Endoproteesimisega seotud perioperatiivne taastusravi. Eve Sooba ITK Magdaleena üksuse taastusarst 2014

Transcription

1 Endoproteesimisega seotud perioperatiivne taastusravi Eve Sooba ITK Magdaleena üksuse taastusarst 2014

2 Taastusravi (TR) suurenev vajadus TR ja taastusravi protseduuride vajadus on kasvanud nii haiglas kui polikliinikus: Teiste erialade haiglaravi pikkus lüheneb Eesti meditsiinis osutatakse rohkem taastusravi nõudvaid teenuseid Meditsiini tase tõuseb Taastusravi vajava vananeva elanikkonna hulk suureneb Pikem elu annab enam põhjust taastusraviks Ka eakas patsient ootab meditsiinilt elukvaliteedi paranemist

3 Kirurgia ja taastusravi seosed Taastusravi on kirurgilise ravi üks lüli Kirurgiline ravi on edukas, kui enne operatsiooni on planeeritud taastusravi koht, aeg ja hind Patsient peab soovima osaleda pikas protsessis!

4 Taastusravi õigeaegsus Õige ajastus ja koolitusmeetodi valik = patsiendi valmisolek muudatusteks TR kättesaadavus Eestis hilineb TR-e suunatakse enam puudega, püsivalt töövõimetud, krooniliste haigustega patsiente, kelle elukvaliteet on juba langenud Kallikorm R 2008 Varast interventsiooni ja koolitust soovitatakse ravijuhendites

5 Planeeritud ortopeediline operatsioon: operatsioonieelne nõustamine Postoperatiivne kõnnimaa pikkus on positiivselt korreleeruv preoperatiivselt teostatud tugevdavate harjutustega S.B.Brotszman 2011 Suurte liigeste ja alajäsemetel toimuvate operatsioonide korral on enne kirurgilist operatsiooni on vajalik koos taastusravi spetsialistidega õppida (vajadusel taastusarsti konsultatstioon): karkude kasutamist (füsioterapeut) tugvdada lihaskonda ja õpetada pärast operatsiooni teostatavaid harjutusi (füsioterapeut) Edasiste ADL toimingute õppimine, abivahendite jms planeerimine (tegevusterapeut)

6 Planeeritud ortopeediline operatsioon: operatsioonieelne nõustamine Raviprotsessi selgitus (valu vastased võtted, ravimid, kojuminek, taastusravi) Operatsiooniks on vaja planeerida abivahendid (kargud, lahased, tugisukad või side, külmaravi) Ära unusta isikliku abivahendi vajaja kaarti! (määrab arst operatsioonieelselt, kui on teada edasine abivahendi vajadus) Ära unusta patsiendi sotsiaalseid õigusi! (abivahenditele saatekiri) Vajadusel suuna sotsiaaltöötaja nõustamisele Vajadusel nõusta rehabilitatsiooni plaani osas

7 Taastusravi Taastusravi (TR) on etapiline (varane, arendav-intensiivne, toetav-funktsioone säilitav) TR osutatakse aktiivravina meditsiinisüsteemis, ravi toimub vastavalt ravijuhenditele ja erialaspetasialistide väljaõppele Taastusravi teostab multiprofessionaalne meeskond (taastusarst, füsioterapeut, tegevusterapeut, psühholoog, logopeed, sotsiaaltöötaja) TR on rahastatud haigekassa/kindlustusüsteemide poolt ning osaliselt kehtib omaosalus Statsionaarne taastusravi nendele, kes ambulatoorselt käima pole võimelised (seisundist lähtuvalt)

8 Taastusravi etapid Operatsioonieelne periood (ambulatoorne) Statsionaarne taastusravi: Varane (operatsioonijärgselt osakonnas) Intensiivne (TR ) Funktsioone taastav (TR ) Funktsioone säilitav (TR ) TR osutatakse aktiivravina meditsiinisüsteemis Ravi toimub vastavalt ravijuhenditele ja erialaspetasialistide väljaõppele

9 Harjutused 1 (statsionaar) Asendravi ja optimaalne naha protektsioon : Kannad kaitsta sokk jalga- jala liigutamisest tekkiva villi vastu Jalgadele horisontaalne asend korduvalt päeva jooksul ka puhkamiseks pärast treeninguid Kontraktuuride ennetus - patja mitte põlve alla panna!)

10 Toesta nõgususi ja jäsemeid patjadega õigesti! Istumine, seismine, kõndimine eesmärgiks! Käele sobiv puhkeasend turse ja valu vastu Asend jalgadele Käele sobiv puhkeasend turse ja valu vastu

11 Näiteid tööelust kaasuvad haigused 69 aastane naine Suunatud taastusravile seoses 3 kuud tagasi paigaldatud parema puusaliigese endoproteesiga. Varem endoproteesitud mõl põlved 2009 ja 2010 a Kaebab opereeritud jala nõrkust, vajab abivahendit lonkava kõnni ja nõrkuse tõttu. Kaasuvana põeb 46 a reumatoidartriiti Peale operatsiooni, tekkis plaastri tõmbamisega opereeritud jalal haavand sääre eesmisel pinnal, mis vajas naha siirdamist

12 Näiteid tööelust kaasuvad haigused Kaasuvana kurdab teravat valu paremas õlas VAS 7 p liigutustel. Patsient kukkus kodus, paremas õlas m. infraspinatuse täielik rebend, esialgu raviplaan konservatiivne. TR-s vaja mitut probleemile lahendada: õlavööde + jalgade/vaagna stabilisaatorite/kehatüve lihaskonna jõu taastamisele, kõnnimustri parandamisele, ADL tegevuste treenimisele jm Maksimaalseid TR võimalusi (vesivõimlemist) kasutada ei saa seoses paraneva haavandiga jalal. Taastumise aeg pikeneb 2-3 x

13 Turse raviks Harjutused 1 (statsionaar) asendravi! I veenipumbaharjutused CMP masinatega treening II ohutu siirdumine, kehatüve, tuharate harj voodis III liigesliikuvust ja ja lihasjõudu taastav treening

14 Harjutused 2 (statsionaar) IV kõnd kõrge rulaatori, karkudega palatis, osakonnas, V trepil kõnd, VI siirdumised, sh autosse jms kodus toimetulek VII progresseeruva koormusega harjutused koju

15 Valu ravi ABC Ravi vastavalt valu trepile Ravi alustamine aegsasti Ravi vastavalt valu mehhanismile Püsiva valu regulaarne ravi Kaasuvate haigustega arvestamine ravimite valikul Valu päevik? Uus/teistmoodi valu - mõtle punastele lippudele Krooniline valu vajab korduvalt ravimite Valu ravi: mitte liiga vähe, ega mitte liiga palju! analüüsi

16 Valu ravi ABC Elamine valuga on võimalik - valu ravi eesmärgid : VAS 3 rahulolekus VAS 4 liigutustel

17 Mida tähendab valu kannatajale Tugev ebamugavus --- väljakannatamatu olukord Hirm/ärevus (ohtlike haiguste ees) Masendus/depressioon Kaasuvad probleemid sõltuvus teistest inimestest võimalik töökaotus suurenenud materiaalsed kulutused sotsiaalse aktiivsuse piiratus

18 Oluline raviprotsessis Antitrombootiline ravi (oluline jälgida ravijuhiseid) Valu ja turse korral Lokaalne külm min (20 min puusa-põlveliiges) 4 x päevas Lioton, Troxevasin jm geelid turse ja hematoomi korral Jäseme sidumised vähese venivusega sidemetega, Lümfiteraapia Lihaspumba harjutused Treening CPM (continous passive movement) aparaadiga võib alustada 24 h peale operatsiooni, on tõhus

19 Külmaravi Lokaalne: NB! 10-20min 3-4x päevas külmatunnet tekitavad geelid, (mentool) külmapakendid, jäämassaaž, külmakompressiooni aparaat, lokaalne külmapuhur Üldine külmravi: Külmkambris -110, Soovitatakse 3x päevas 30 sek - 3min, pärast protseduuri liikumisravi Toime kestab 90 min Alandab Talisuplus valu jääaugus ja turset, aeglustab valuimpulsside levikut

20 Üldised Nahakahjustused Infektsioonhaigused Tundlikkuse häired Kognitsioonihäired Lok külmaprotseduurile Raynaud sündroom, Verevarustushäired Tundlikkuse häired Külmaallergia Üldisele külmaravile Stenokardia Kõrge vererõhk Raviga korrigeerimata astma + Lokaalse külmaravi vastunäidustused Vastunäidustused - külmaravi

21 Astmeline taastumine Spetsiifiline treening: Lihastreening korduste arv suureneb, lisandub uusi harjutusi Kõnnimustri parandamine Tasakaalu treening Ettevalmistus kojuminekuks: Õpetus kuidas vähendada koormuspiiranguid (kui võib ühe karguga kõndida, mida vaadata kui ilma karguta saab kõndida) Autosse istumise õpetus ja harjutamine on oluline Harjutused koju Koormuspiirangute kordamine Soovitused toitumiseks - üle-alakaal, aneemia, vitamiinid

22 Vesivõimlemine peale endoproteesimist Võimaldab alustada valuvabalt treeninguid, lõõgastab Tugevdab lihaseid pehmelt koormates Sobib ülekaalulistele Väga hea vastupidavustreening Vähendab treeningul koormust liigestele Taastusravis soojem vesi (30-34 )

23 Astmeline taastumine Paranedes vajalik arendav taastusravi (TR polikliinikus) Spetsiifiline treening: Lihastreeningu jätkamine Tasakaalu ja kõnnimustri treening Kaasuvate probleemidele harjutused (näiteks karkudest valutavad õlad, alaseljavalu) Muu: aeroobne treening lisaks spets. treeningule:kõnd, kepikõnd, jalgratta-veloergomeetriga sõit, vesivõimlemine, suusatamine jne Koormuse doseerimisel ja harjutustel oluline arvestada kaasuvate haigustega diabeet,c/v, osteooporoos Aeroobset treeningu soovitusteks soovitav koormustest

24 Tasakaalu treening sageli väga oluline

25 Puusaliigese endoproteesimise iseärasused Tsemendita puusaliigese endoproteesimisel võib koormuspiirang olla mõnikord pikem 8-12 nädalat S.B Brotzman 2011 Puusaliigese endoproteesimisel eesmise lõikega soovitatakse piirata puusast fleksiooni üle 90 kraadi sirutust, bridging harjutust ja välisrotatsiooni Puusaliigese endoproteesimisel tagumise lõikega tuleks vältida puusast fleksiooni üle kraadi, adduktsiooni, siserotatsiooni S.B Brotzman 2011, O.Dreeben-Irimia 2013

26 Puusaliigese endoproteesimise iseärasused Soovitusi: väldi madalaid istmeid (sh WC-s), kasuta vannis istumisel vannilauda S.B Brotzman 2011, O.Dreeben-Irimia 2013 Anterioorse ja anterolateraalse lõike korral tuleks kinni pidada piirangutest ekstreemsetele asenditele, aga anterolateraalse lõike korral võib paranemise efekt olla liigesete piirangute eemaldamisel parandada ravitulemust S.B Brotzman 2011 Sirge jala tõstmise harjutus on suure koormusega harjutus, mida tuleks valu ja suure nõrkuse või suure jala koormuspiirangu (kui jalale on lubatud osaline toetus 30-50%) korral vältida S.B Brotzman 2011

27 Tuharalihaste nõrkus põhjustab lonkavat kõndi

28 TELJELISUS lonkamise põhj? Oluline hinnata!

29 Ettevaatus: puusaliigese protees Ebastabiilsus minimaalselt 3 kuud S.B Brotzman 2011 Väldi kukkumisi (libedusvastased matid jm) Luksatsioonile altimad: üle 80 a, korduvalt opereeritud, kontraktuuride ja lihasnõrkusega patsiendid O.Dreeben-Irimia 2013 Rotatsioonliigutuste piirangud puusast vastavalt operatsioonile või lihtsalt mõlemal suunal nii sisse kui välja O.Dreeben-Irimia 2013 Puusaliigeste endoproteesi puhul on vaja säilitada õige asend lamamisel, siirdumistel, kõnnil (kõndida varbad otse) ja vajadusel kasutada lamades abduktsioonpatja S.B Brotzman 2011, O.Dreeben-Irimia 2013

30 Koormustase on väga individuaalne

31 Olulist puusaliigesega Kinni tuleb pidada koormuspiirangutest Koormuspiirangu lõppedes tuleks karkudest loobuda, paluda arstil hinnata taastumist Magamine - puusaliigese korral - võib haigel küljel, tervel küljel vajalik jalgadevaheline padi 6 nädalat Autosõit, seksimine pigem mitte enne 4-6 nädala möödumist (soovitavalt silmas pidades asendeid) Saun lubatud kui haavad paranenud Edaspidi tuleks vältida tuleks põrutuse ja trauma riskiga seotud spordialasid. Ujumine põlved 4-6 nädalal, vältida tuleb sageli konnastiili ja libisemist. Suusatades on klassikaline stiil sobivam

32 Seksuaalelu mees naine on võimalik Puusaprotees mehel Puusaprotees naisel

33 Mida operatsioonijärgselt? Paranemisprotsessi kulgu on soovitav hinnata aktiivselt perearstil või pereõel 2-3 nädalal peale haiglat (valu, muud vaevused, üldseisund, tekkinud probleemid, antitrombootilise ravi järgimine) Vajalik teada: operatsioonimeetodit, proteesi tüüpi koormuspiirangu pikkust ja ulatust muu (tekkinud probleemid operatsiooni ajal, aneemia, neerupuudulikkus) Kui valud püsivad, patsient lonkab, haavast eritis jm probleemid - suuna spetsialistile

34 Karkude valik Nn reumaatiku kargud - randmeprobleemidega patsientidele

35 Kõrge rulaator Madal rulaator ABIVAHENDID NB! Kõrge tugiraam = kargud Madalat rulaatorit ei kasuta koormuspiirangu korral!

36 Puusa- ja põlveliigese endoproteesimise järgne taastusravijuhend Eesti Taastusarstide Selts 2010 Näidustused statsionaarseks taastusraviks Valu, mis amb ravis edutu (ja infektsioonid, tromboos jms välistatud) Pareesid Patsient ei suuda käia > 30 m Patsient ei suuda käia treppidel Patsient lonkab

37 Puusa- ja põlveliigese endoproteesimise järgne taastusravijuhend Eesti Taastusarstide Selts 2010 Näidustused statsionaarseks taastusraviks Lihasjõud 3 p (5 p-st) Puusliigese endoproteesimise järgselt fleksioon puusast 70 Põlveliigese endoproteesimise järgselt põlve painutus 75 Põlveliigese endoproteesimise järgselt põlve sirutus jääb 15

38 Väldi: Põlveliigese protees kukkumisi (libedusvastased matid jm) põlvest väänduvaid liigutusi Ebastabiilsuse, põlve vajumise korral mingis suunas pöördu arstile (mõnikord aitab väline tugev ortoos) Kasvata koormust järk- järgult Põlvele toetumine ei ole kasulik Põlve painduvus alates 110 kraadist on piisav, lubatud kuni 120 S.B Brotzman 2011

39 ABC õlaliigese operatsiooni korral Esimesed sammud: Pendelharjutus Oluline säilitada õlaliigese liikuvus alustada passiivsete liigutustega õlaliigesele (terve käe abil) Isomeetriline lihaste tugevdamine vältimaks lihasjõu kahanemist opereeritud käel Tursevastastaselt toimib labakäe ja käsivarre lihskonna treenimine

40 Õlaliigese liikuvuse säilitamine ja turse vastane ravi on oluline

41 ABC õlaliigese operatsiooni korral Vajalik jälgida kirurgi poolt antud koormuspiiranguid tavaliselt 6-8 nädalat (nt abduktsioon keelatud 6 nädalat, aktiivne fleksioon on operatsioonjärgselt piiratud ulatusega jne) Ka käsi vajab asendravi (vt espool) Ennetada tuleb küünarliigese ja randme kontraktuuuri teket (valu ja turse ravi, asendravi, liigesest liigutusedharjutused) Käsi võib olla toetatud tugisidemele alguses max 14 päeva toetuseks ja valu tõttu Teiste õlapiirkonna operatsioonide korral on soovitatud mõnikord abduktsiooni patja alguses

42 ABC õlaliigese operatsiooni korral Kaasuvana kaela liikuvus ja õlavöötme, eriti abluuid hoidvate lihaste treening Treening algab kergemate harjutustega Edasi vastavalt kirugi soovitustele järgjärguline (ca päeva järgi) koormuse suurendamine Vältida patoloogilist harjutusmustrit (õlg paigal!!, treenida peegli ees) Kasulik treenida abaluu fikseerituna (nt lamades) Õla taastamisel peab olema kannatlik - taastumine pikaajaline, vajalik reeglina füsioterapeudiga koos harjutamist

43 Endoproteesid kätel Koormuspiirangud puudutavad ka raskuste tõstmist Oluline on teada, kui kaua on keelatud teatud liigutused Oluline on teada, millise koormusega võib patsient üldse hiljem kätt koormata (nt tavaliselt randme-, küünar- ja sõrmeliigeste endoproteeside korral see võib olla 3kg )

44 Kokkuvõtteks Taastusravi on väga oluline haigestumise järgselt Taastusravi peab algama õigeaegselt ja olema piisava pikkuse ning intensiivsusega Taastusravile suunatav haige peab olema õigesti valitud (taastuspotensiaaliga, lahendust vajava probleemiga, aga samas taastusravi takistavate probleemideta ja taluma taastusravi 2-3 h päevas ) Mõnikord taastusprotsess on pikaajaline (pt-i peab jälgima)

45 Iseärasusi taastusravis Harjutused paberil ei ole hea tava Individuaalne füsioteraapia on oluline vajadusel piisavalt pikka aega Iseseisev üldfüüsiline treening ja regulaarne iseseisev aeroobne treening toetavad ravitulemusi ning kuuluvad raviprotsessi treeningute juurde Koormuspiirangutega tuleb arvestada

46 Taastusravi on vajalik enne ja pärast ortopeedilist operatsiooni

47 Taastusravi põhimõtted Kombineeritud taastusravi määrab taastusarst Vajalik hinnata taastusravi näidustusi, kaasuvaid haigusi ja patsiendi võimalusi Patsient peab kindlasti olema füüsiliselt aktiivne

48 AMBULATOORNE TAASTUSRAVI TAASTUSARST Visiidimaks HK kulul indiv FT max 30h 6 kuu jooksul HK katab kulud : Üldine külmaravi kui on näidustatud Mudaravi: reumatoidartriit, M. Bechterewi ja kontraktuurid Massaaz: keskmine ja sügav parees (20 x/6k) Soolakamber: kr obstruktiivne kopsuhaigus ja astma Lümfiteraapia (teeb lümfiterapeut) 15x /a ARST SPETSIALIST/PEREARST HK või omal kulul Füsioteraapia (FT)/ tegevusteraapia HK katab kulud Vesivõimlemine HK katab kulud Protseduurid omal kulul: Parafiin, SAD valgusravi, UV-valgusravi, Elektriravi (UH, magnetr, laserravi, impulssravi jne) vesiravi FT/ tegevusteraapia/ vesivõimlemine

49 Töövahendeid info taastusravi asutuste kohta 2012 a

50 STATSIONAARNE TAASTUSRAVI omaosalusega TR 20 % Suunama peab taastusarst Omaosaluseta TR (HK kannab kulutused): 6 kuud pärast ägedat haigestumist või operatsiooni Endoproteesid, amputatsioonid, reumatoidartiit kontraktuuridega jt haigused Haigel on põhjustanud raske tervisekahjustuse Eeldus: statsionaarne taastusravi taastab endise seisundi või selle lähedase seisundi ja see ei ole ambulatoorselt võimalik

51 Abivahendid pärast operatsiooni jalgadel Käepidemed Haaratsid Kargud NB! Kõrge tugiraam piduritega Libisemisvastased vahendid Soki jalgatõmbaja Reumaatiku kargud

52 Abivahendid Mugav tool: kõrgem iste, käetoed - vähendab valu tõusmisel ka opereerimata artrootilisel liigesel - võimaldab kaitstud siirdumisi

53 Puusaliigese luksatsiooni vältimiseks: abduktsioonpadi, WC-potikõrgendus, padi istumise all olulised abivahendid Kõrgendused kergendavad elu ka põlve-puusa artroosi korral Tegevusterapeut nõustab abivahendite osas

54 Abivahendid on olulised

55 Libedusvastased vahendid Õpi vältima ohtusid!

56 Tänan!

57 Allikaid S.B.Brotszman et al Clinical orthopaedic rehabilitation 3 Ed 2011 O.Dreeben-Irimia et al Physical therapy Clinical Handbook 2013 K.Atkinson et al Physiotherapy on orthopaedics 2005