B BBL Sensi-Disc Antimicrobial Susceptibility Test Discs

B BBL Sensi-Disc Antimicrobial Susceptibility Test Discs 8840621JAA(02) 2014-03 Қазақ Бұйым этикеткасында сапаның европалық нұсқауына сәйкестік белгі барын қараңыз МАҚСАТТЫ ПАЙДАЛАНУ Бұл дискілер жартылай есептеу үшін in vitro жағдайында бейімділікті тексеру барысында жалпы, жылдам өсетін және нақты аса сезімтал бактериялық патогендік қышыма қотыр агарының жайылуын сынау процедурасының дискісі арқылы қолданылады. Оған Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Vibrio cholerae және өзгертілген әдістермен Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae және басқа стрептококктар кіреді. ЕСКЕРТПЕ: Пневмококктарды, энтерококктарды және метициллинға/ оксациллинге тұрақты стафилококктарды тексеру, β-лактамаза сынақтарын өткізу және ESBL үшін бақылау және растау сынақтарын өткізу мақсатында арнайы процедуралар қажет; НӘТИЖЕЛЕР бөлімін көріңіз. Францияда қабылданған аймақ диаметрін түсіндіру шарттарын алу үшін осы қосымшаның француз тіліндегі бөліміндегі нұсқаулықтарды көріңіз. ҚОРЫТЫНДЫ ЖӘНЕ ТҮСІНДІРМЕ Микробқа қарсы агенттердің арнайы концентрациясын сіңірген кепкен сүзгі қағаз дискілерді қолданатын агар жайылу әдістері 1940 жылы әзірленді. Бұл тексеруде ауытқушылықты жою немесе кеміту үшін Бауэр және басқалар Мюллер-Хинтон агары тексеру құралы ретінде таңдалған стандартты процедураны әзірледі. 1,2 Әртүрлі бақылаушы агенттер және стандарттар Бауэр-Кирби әдісі негізінде кейін жарияланған стандартты анықтама процедураларын жазу ұйымдары. Бұл стандартты процедуралардың ерте және кең қабылданған түрлерінің арасында АҚШ Тағам және Дәрі-дәрмекті Бақылау Басқармасы (FDA) 3 және Дүниежүзілік Денсаулық Сақтау Ұйымы арқылы жарияланған түрлері болды (WHO). 4,5 Процедура Емханалық және Зертханалық стандарттарының институты (CLSI, бұрынғы NCCLS) арқылы ортақ стандарт ретінде таңдалды және үздіксіз жаңартылуда. 6,7 Ағымдағы нәтижелермен танысу үшін соңғы CLSI құжаттарын оқу керек. ПРОЦЕДУРАНЫҢ ПРИНЦИПТЕРІ - Микробтарға қарсы кең ауқымды агенттері бар дискілер емханалық изоляттардың таза культураларымен егілген Мюллер-Хинтон агары бар ыдыстарына (немесе H. influenzae үшін Haemophilus сынау орташа агары, BD IsoVitaleX бар GC II агары, N. gonorrhoeae құнарту немесе S. pneumoniae үшін 5% қой қаны бар Мюллер-Хинтон агары, β-гемолитикалық және жасыл стрептококктар тобы) орналастырылды. Инкубацияны орындау арқылы пластинкалар тексеріледі және дискілер айналасындағы ингибиция аймақтары микробқа қарсы терапияда қолдану үшін микробтарға қарсы агенттерді анықтау үшін өлшеніп, жеке қышымаға қарсы агенттердің орнатылған аймақ көлемі ауқымдарымен салыстырылады. РЕАГЕНТТЕР BD BBL Sensi-Disc брендінің дискілері антибиотик немесе басқа химиотерапиялық агенттерінің дәл анықталған мөлшерін сіңіретін жоғары сапалы сорғыш қағаз арқылы дайындалған 6 мм дискілер болып табылады. Дискілер екі жағынан қоспа мен дәрі құрамын білдіретін әріптер және сандар арқылы анық белгіленеді. (Реактивті ингредиенттер концентрациясы көрсетілген кестені қараңыз). Дискілердің дәрі құрамы FDA арқылы орнатылған әдістермен немесе ұқсас немесе Америка Құрама Штаттары федералдық тіркелімінде жарияланған әдістермен салыстырмалы әдістермен сыналады. BD BBL Sensi-Disc қоспалары әрқайсысы 50 дискіден тұратын картридждерінде жабдықталады. Әрбір картридждегі соңғы диск «X» белгісімен белгіленеді және кодталған дәріден тұрады. Картридждер BD BBL Sensi-Disc диспенсерлерінде қолданылады; бұларға жалғыз диск диспенсері, 100 мм түріндегі Петри шынаяқтарына арналған 8 орындық диспенсер, 100 мм түріндегі шынаяқтарға арналған 6 және 8 орындық өздігінен толатын диспенсер және 150 мм түріндегі пластинкаларға арналған өздігінен толатын 12 орындық диспенсер жатады. Ескертулер мен сақтық шаралары: In vitro диагностикалық қолдануына арналған. Пайдалану нұсқауларын орындаңыз; диск жұмысы диск мүмкіндігіне ғана емес, сондай-ақ дақылдарды дұрыс егу және бақылау, функционалдық алдын ала тексерілген пластинкалар, дұрыс сақтау температурасы және басқа факторлар қолданысына тәуелді. Барлық процедуралар барысында микробиологиялық қауіптерге қарсы асептикалық әдістер мен орнатылған сақтық шараларын орындаңыз. Стерилді дақылдар, контейнерлер және қолданыстан кейінгі басқа ластанған заттар. Сақтау нұсқаулықтары: 1. Алу кезінде дискілерді -20 +8 C температурада сақтаңыз. Егер зертхана тоңазытқышы жиі ашылып, жабылса, сәйкес температура сақталмаса, ол жерге апта ішінде қолдану үшін жеткілікті жабдықты орналастырыңыз. Кейбір дискілерді (мысалы, β-лактамдарды) -20 C температурада қатыру керек. 2. Ашпас бұрын ыдыстардың бөлме температурасымен бірдей болуына мүмкіндік беріңіз. Дискілер қолданысы аяқталғаннан соң пайдаланылмайтын дискілерді тоңазытқышқа қайта салыңыз. Ашылғаннан кейін, дискілерді сақтау үшін тығыз жабылған, құрғақ контейнерге салған жөн. 3. Алдымен ескірген дискілерді қолданыңыз. 4. Мерзімі аяқталған дискілерді шығарыңыз. Сондай-ақ, апта ішінде дискілер жиі шығарылатын картридждер және зертханада түні бойы шығарылып қалған дискілер тасталу керек, әйтпесе дискілер әрі қарай қолданысқа дейін жарамдылық қасиетіне тексерілу керек. 1

5. Егер дискілер ұсынылған бақылау ағзаларымен дұрыс емес аймақтар құрса, бүкіл процедура тексерілуі тиіс; ақаулы аймақ көлемі дискіге, егуге, дайындыққа немесе тереңдікке (4 мм шамасында) немесе басқа факторларға байланысты болады. Жарамдылық мерзімінің аяқталуы нұсқалық бойынша сақталатын бұзылмаған контейнерлердегі дискілерге ғана қолданылады. ҮЛГІЛЕР Үлгілер бұл тексеруде қалыпты түрде қолданылмауы тиіс. Егу дайындығын қамтитын нұсқауларды қараңыз. Егер мүмкін болса, дақылдар микробтарға қарсы терапияның басталуы дейін науқастар алынатын үлгілерден шығарылуы тиіс. ПРОЦЕДУРА Қамтамасыз етілген материал: BD BBL Sensi-Disc бейімділігін тексеру дискілері белгіленген. Қажетті, бірақ жинақпен берілмейтін материалдар: Қосымша дақыл құралы, реагенттер, сапа бақылау ағзалары және зертхана жабдығы стандартты процедура арқылы қағаз диск бейімділігін тексеруді орындау үшін қажет. 0,5 МакФарланд тұнбасы стандартын 0,5 мл 0,048 M BaCl 2 [1,175% (wt/vol) BaCl 2 2H 2 O] 99,5 мл 0,18 M [0,36N] H 2 SO 4 [1% (vol/vol)] қосу арқылы дайындаңыз. 1 см жарық жолы және сәйкес кюветі бар спектрофотометрді қолдану арқылы тексеріңіз; 625 nm сорғыштық 0,08 0,13 шамасында болу керек. Пайдаланушылық басқару құралдарын қамтитын нұсқаулар: 6 1. Егуді тексеру және басқару дақылдарымен дайындау. а. Грам бояғышын орындаңыз. Тек таза дақылдарды пайдаланыңыз. ә. Бірдей 3-5 колонияларды таңдап, егу инесімен тасымалдаңыз немесе BD Trypticase Soy Broth (немесе талғампаз ағзалар үшін Мюллер-Хинтон қорек ортасы) сияқты 4-5 мл тиісті қорек ортаға егіңіз. б. 0,5 МакФарланд бұлдырлық стандартына тең (шамамен 1-ден 2 x 10 8 CFU/мл) бұлдырлыққа жету үшін, қажет болса, 2 6 сағат ішінде 35 C температурада қорек ортасы культураларын инкубациялаңыз. Немесе түн бойы инкубацияланған агар бар ыдыстан таңдалған колониялар қорек ортасын немесе физиологиялық ерітінді суспензиясын жасаңыз (таңдалмайтын орта, мысалы H. influenzae және N. gonorrhoeae үшін қанды агар немесе шоколад агар таңдалуы керек). Тікелей колониялық суспензия әдісі Staphylococcus spp., S. pneumoniae және басқа стрептококктар үшін, Haemophilus spp. және N. gonorrhoeae үшін ұсынылады.6 в. Қажет болса, 0,5 МакФарланд тұнбасы стандартына тұнба баламасын алу үшін көбірек колонияны ерітіңіз. Еріткіш жасау үшін, зарарсыздандырылған қорек ортаны немесе физиологиялық ерітіндіні пайдаланыңыз. Немесе фотометриялы түрде егуді стандарттаңыз; жылдам өсетін ағзалардың инокулятын реттеуді жеңілдету үшін, Prompt инокуляция жүйесі (көлемдік инокулятты дайындау құралы) пайдаланылуы мүмкін. 8 Түні бойы тұрған қорек ортадағы культураларды инокуляцияда пайдаланбау керек. 2. Егу. а. 15 мин ішінде, стерилді мақтадан жасалған қылшақты дұрыс реттелген егуге батырыңыз және артық сұйықтықты білдіру үшін түтіктің жоғарғы ішкі қабырғасына қарсы бірнеше рет оны берік айналдырыңыз. ә. Мюллер-Хинтон толық агар бетін (немесе басқа жарамды агарды) тегіс егуді алу үшін жолақтар арасында 60 пластинкасын бұру арқылы үш рет жүргізіңіз. б. Дәрі егілетін дискілерді қолданбас бұрын сіңірілетін кез келген бет ылғалына мүмкіндік беру үшін 3 5 минут, бірақ 15 минуттан артық емес қақпақ жартылай ашылады. 3. Тиісті дискілерді (М100 [M2] 1А және 1В кестелердегі 7 сілтемеде көрсетілгендей) таңдаңыз. 4. Дискілерді BBL диспенсер жолдарымен, асептикалық сақтық шараларын қолдану арқылы қолданыңыз. Орталықтар бір-бірінен кемінде 24 мм аралықта болу үшін дискілерді қолданыңыз. Петри ыдысынан 10 мм артық болмайтындай және олардың орталықтарынан кемінде 30 мм алыс болатындай етіп, пенициллин және цефалоспорин дискілерін орналастыру керек. Осы дискілерді бір біріне іргелес қоймауға тырысыңыз. H. influenzae, N. gonorrhoeae және S. pneumoniae көмегімен, 150 мм тақтайшада ең көбі тоғыз дискті және 100 мм тақтайшада төрт диск пайдаланыңыз. Егер дискілер өздігінен толатын диспенсерлерден басқа агарда орналасса, бетке тию үшін оларды стерилді инемен немесе қысқаштармен басыңыз. 5. 15 минут ішінде 35 ± 2 C температурадағы инкубаторға агары жоғары бетімен қойылған тақталарды орналастырыңыз (Staphylococcus spp., 35 C температурадан жоғары сынақтан өткізу метициллинге тұрақты стафилококктарды анықтамауы мүмкін; N. gonorrhoeae 36 ± 1 C температурада инкубациялау [37 C температурадан аспау]). Haemophilus spp., N. gonorrhoeae, S. pneumoniae және басқа стрептококктарды 5% CO 2 құнартылған атмосферада инкубациялау керек. 6. 16 18 сағаттық инкубациядан кейін тақталарды зерттеңіз (N. gonorrhoeae, S. pneumoniae және басқа стрептококктар үшін 20 24 сағат). Толық 24 сағаттық инкубация Staphylococcus spp. үшін метициллинге/нафциллинге/оксациллинге/ ванкомицинге тұрақты стафилококктар мен ванкомицинге тұрақты Enterococcus spp. анықтау үшін ұсынылады. Толық ингибиция аймақтарының диаметрлері жалпы көрінетін тексеру арқылы анықталғандай, өлшенеді. Аймақтар жақын толық милиметрмен өлшенеді. Ингибиция аймақтарын өлшеуде қосымша мәлімет алу үшін, нұсқаулықты көріңіз. 6 Егер тек оқшауланған колониялар өссе, егу өте жарық және тексеру қайталануы тиіс. Әр түрлі дәрілерден құралатын дискілер айналасындағы аймақтар дәрілер әрекетін салыстыру мақсатында салыстырылмайды. Жалпы аэробтарды сынаудан алынған мәндерді көрсететін аймақ диаметрінің түсініктеме кестесін көріңіз. Аймақты өлшеуді BBL Sensi-Disc аймақтық түсініктеме жиынын пайдалану жеңілдетуі мүмкін. 2

7. Ұсынылған культуралармен бақылау үлгілерін сезгіштікке сынақ алынған әр күні алу керек немесе сынақ сапасы CLSI стандарттарына сәйкес болса, аптасына бір рет орындалуы керек. 6 E. coli АТСС 25922, S. aureus АТСС 25923, P. aeruginosa АТСС 27853, H. influenzae АТСС 49247, H. influenzae АТСС 49766, N. gonorrhoeae АТСС 49226, S. pneumoniae АТСС 49619, E. coli ATCC 35218 (β-лактамазаны өндіретін штаммдар), E. faecalis АТСС 29212 (гентамицин 120 µg және стрептомицин 300 µg дискілерін сапалы бақылау сынағы үшін) және Klebsiella pneumoniae АТСС 700603 (ESBL бақылау және растау сынақтары үшін) қалыпты аймақ өлшемдері және толық процедураның дұрыс орындалуын анықтау. E. faecalis АТСС 29212 (немесе 33186) құрамында төмен тимин мөлшері болуына Мюллер-Хинтон жаңа топтамаларын (tt деректемені көру) бағалау үшін ұсынылған. H. influenzae АТСС 10211 Haemophilus сынау орташа агарының өсу сипаттамаларын тексеру үшін қосымша тиімді сапаны бақылау штаммы ретінде ұсынылған. 7 НӘТИЖЕЛЕР 6,7 - ЕСКЕРТУ: Ұсынылған түсініктеме шарттар әдетті мөлшерлеу тәртібіне және қабылдау әдісіне АҚШ ішінде негізделген. 2006 жылдан бастап CLSI Neisseria meningitidis, Burkholderia cepacia және Stenotrophomonas maltophilia үшін аймақ диаметрінің түсініктеме аумақтарын ұсынды. Осы аумақтар туралы ақпарат алу үшін CLSI M100-S21 7 немесе соңғы қол жетімді М100 қосымшаны көріңіз. Осыған қоса, CLSI M45 нұсқаулығы - Микробтарға қарсы ерітінді және сирек оқшауланатын немесе сезімтал бактериялардың сезгіштігін сынау дискі әдістері - Campylobacter, Corynebacterium spp., Bacillus spp., және т.б. ағзалар түрлерін сынау үшін ақпарат алу мақсатында ұсынылуы мүмкін. 9 Тиісті кестеде немесе айтылған нұсқаулықтарда табылмаған ағзалар үшін нәтижелерді түсіндіру үшін өрбу қабілетін анықтау стандарттарын жақсарту үшін зерттеулер жеткіліксіз. Қажет болса, ерітінді әдісі, әдетте, ағзаны тиісті зертханаға жіберуді қажет ететін ең жарамды әдіс - ерітінді әдісі болып табылады. Кейбір даналарда CLSI түсіндіру немесе сапаны бақылау шарттары үшін жаңа аймақ диаметрі ауқымдарын енгізді. Жаңа аумақтар енгізілсе, ағымдағы CLSI ұсыныстарынан өзгешеленетін FDA-бекітілген аймақ диаметрлері ұсынылғанын анықтайтын «аа» деректемесі қосылады. Жазылған аймақ диаметрлерін кестедегімен салыстырыңыз; арнайы ағзалары бар нәтижелер тұрақты (R), орташа сезімтал (I) немесе сезімтал (S) ретінде белгіленеді. Кейбір ағзалар/микробтарға қарсы агенттік қосындылар үшін төзімділік жүктемелердің болмауы немесе сирек кездесуі «Susceptible» (сезімтал) мәнінен басқа ешбір нәтиже санатының анықталуын болдырмайды. «Nonsusceptible» (сезімтал емес) санатына қатысты нәтижелерді беретін жүктемелер үшін ағза анықтамасы мен микробқа қарсы сезімталдықты анықтау тексеруі расталуы тиіс. Нәтижесінде, изоляттар сақталып, CLSI анықтамалық микро-ортада өсіру әдісінің көмегімен нәтижелерді растайтын анықтау зертханасына жіберілуі тиіс. 6 Жылдам β-лактамаза сынағы (мысалы, BD Cefinase дискілерін пайдаланып) Haemophilus spp., N. gonorrhoeae және Moraxella catarrhalis диск жайылу сынағының нәтижелерінен бұрын емханалық жарамды ақпарат беруі мүмкін; бұл Enterococcus spp өндіретін β-лактамазаны анықтаудың жалғыз сенімді сынағы. Оң β-лактамаза сынағы Haemophilus spp., N. gonorrhoeae және M. catarrhalis қатар пенициллинге, ампициллинге және амоксициллинге тұрақтылықты және амин, карбокс және урейдо-пенициллиндер мен стафилококктар және энтерококктарды қоса алғанда пенициллинге тұрақтылықты анықтайды. Теріс β-лактамаза сынағы басқа механизмдерге байланысты тұрақтылықты анықтамайды. Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. және басқа аэробты Грам бойынша теріс бациллалар мүшелерін сынақтан өткізбеңіз, себебі бұл әдетте емдеу процесінде пайдаланылатын β-лактамдарға сезімталдықты анықтай алмауға әкелуі мүмкін. Стафилококктарда β-лактамазасын дұрыс анықтау үшін 1 сағаттық ферменттер индукциясы мен нитроцефин инкубациясына негізделген сынақ қажет болуы мүмкін. Индукцияны оксациллин диск сынағын қоршайтын аймақ өсуін тексеру арқылы орындауға болады. Емханалық изоляттарды тексеру кезінде белгілі оң және теріс бақылау штаммдарын сынауды қоса алғанда дұрыс нәтижелерді қамтамасыз ету үшін, сынақты өткізу кезінде сақ болу керек. 6 Enterobacteriaceae: Salmonella және Shigella spp. фекал изоляттары сыналған кезде, тек ампициллин, хинолон және триметоприм/сульфаметоксазол үздіксіз хабарлануы керек. Осыған қоса, хлорамфеникол және үшінші буынды цефалоспорин сыналып, Salmonella spp сыртқы және ішкі сынақ изоляттары үшін хабарланады. Salmonella және Shigella spp. үшін, аминогликозидтер және бірінші және екінші буын цефалоспорин мен цефамицин белсенді in vitro ретінде, бірақ емханалық түрде тиімсіз пайда болып, сезімтал ретінде хабарланбауы керек. 7 Enterobacter, Citrobacter, және Serratia үздіксіз емдеу процесінде үшінші буындағы цефалоспоринмен тұрақтылықты көрсетуі мүмкін. Сондықтан, сезімтал изоляттар емдеу процесі басталғаннан кейін 3-4 күн ішінде тұрақты болуы мүмкін. Қайталанатын изоляттарды сынауға кепілдік берілуі мүмкін. 7 β-лактамазалардың кеңейтілген спектрі (ESBL) жалпы плазмид-жанама β-лактамазалардың гендегі мутация үшін пайда болған Грам бойынша теріс бациллалардан пайда болатын ферменттер болып табылады. ESBL өндіретін Klebsiella spp. және E. coli штаммдары кейбір агенттерге тұрақты нақты in vitro басқа пенициллинмен, цефалоспоринмен немесе азтреонаммен жүргізілетін емдеуге тұрақты болуы мүмкін. Кейбір штаммдар қалыпты сезімтал ағзалар ортасы деңгейінен төмен мекендеу аймақтарын көрсетеді, бірақ нақты кеңейтілген спектрдегі цефалоспорин немесе азтреонам үшін қалыпты тексеру нүктелерінен жоғары болады; пенициллин, кеңейтілген спектрдегі цефалоспорин немесе азтреонам бойынша нәтижелерді жазып алмас бұрын, осы штаммдар ESBL бақылау нүктелерін пайдалану арқылы мүмкін ESBL өндіру үшін жазып алынуы керек. Басқа штаммдар осы агенттердің бірі не бірнешеуіне стандартты тексеру нүктелерімен орташа сезімтал немесе сезімтал болуы мүмкін. ESBL аймақ диаметрлері бар штаммдарда бір не бірнеше кеңейтілген спектрдегі цефалоспориндер немесе азтреонам фенотиптік растау сынақтарында сипатталғандай клавуландық қышқылдың болу жағдайында өсуі керек. Барлық расталған ESBL өндіру штаммдарында сынақ түсіндірмесі барлық пенициллинге, цефалоспорин мен азтреонамға тұрақты ретінде хабарлануы керек. ESBL бақылау және растау сынақтарында t деректемесін көріңіз. Емдеу процесі мен індетті бақылау мәселелерін есепке алып, ESBL бақылау сынағын барлық несеп изоляттарында орындау шешімі зерттеу негізінде жасалуы керек. 7 ESBL өндіру мақсатында Proteus mirabilis бақылау үшін, М100 көріңіз. 7 Enterobacteriaceae-жатпайтындар: Enterobacteriaceae жатпайтындар P. aeruginosa, Acinetobacter spp., B. cepacia және S. maltophilia басқалар ерітінді әдісімен сыналуы керек (М7 10 көріңіз). B. cepacia және S. maltophilia бойынша аймақ диаметрін түсіндіру стандарттары мен сапаны бақылау туралы ақпарат алу үшін CLSI M100-S21 көріңіз. 3

P. aeruginosa барлық антибиотиктермен емдеу процесінен кейін тұрақтылықты жақсартуы мүмкін. Басында сезімтал изоляттар емдеу процесі басталғаннан кейін 3-4 күн ішінде тұрақты болуы мүмкін және қайталанатын изоляттарды сынауға кепілдік берілуі мүмкін. 7 Емделушілерден Pseudomonas aeruginosa сезімталдығын диск әдісімен сенімді түрде анықтауға болады, бірақ сезімталдық турады мәліметтер жазылмас бұрын 24 сағатқа дейінгі кеңейтілген инкубация қажет болуы мүмкін. 7 Staphylococcus spp.: Staphylococcus spp. хинолонмен ұзақ емдеу процесінен кейін тұрақтылықты жақсартуы мүмкін. Сондықтан, сезімтал изоляттар емдеу процесі басталғаннан кейін 3-4 күн ішінде тұрақты болуы мүмкін. Қайталанатын изоляттарды сынауға кепілдік берілуі мүмкін. 7 Метициллинге тұрақты стафилококктарды анықтау әдістеріне оксациллин диск сынағы, цефокситин диск сынағы және meca немесе meca арқылы енгізілген протеин, пенициллин байланысқан 2а протеині (PBP 2 деп те аталатын PBP 2a) үшін сынақтар кіреді. Алдымен агенттердің басқа сыныптарына тұрақтылық метициллинге (оксациллинге) тұрақтылық көрсеткіші болды. Дегенмен, кейбір метициллинге тұрақты S. aureus (MRSA), мысалы бір ауданға қатысты індеттерде табылғандар, көбейтілген тұрақтылық болып табылмайды. 6 MRSA және метициллинге тұрақты коагулаза бойынша теріс стафилококктар осы агенттермен жүргізілген in vitro сынақ нәтижелеріне қарамастан, барлық пенициллинге, карбапенемдерге, цефемдерге және β-лактам/β-лактамаза ингибиторы тіркемелеріне тұрақты (немесе тұрақты емес) ретінде хабарлануы керек. Бұның себебі - көптеген құжатқа енгізілген метициллинге тұрақты індет жағдайлары β-лактамды дәрілермен нашар емделеді; осы β-лактамды дәрілердің MRS індетіне қарсы емдік ерекшеліктерін дәлелдейтін нақты емханалық деректер жоқ. S. aureus түрлеріне жататын оксациллинге және коагулаза бойынша теріс стафилококктарға сезімталдық бойынша сынақтар өткізілсе, сынақ нәтижелері парентералдық және ауыздық цефемдармен, β-лактам/β-лактамаза ингибитор тіркесімдері мен карбапенемдер бар нәтижелер қалыпты түсіндіру шарттары пайдаланылып алынған нәтижелерге сәйкес есепке қосылуы керек. Оксациллинге тұрақты S. aureus және коагулаза бойынша теріс стафилококктар (MRS) бойынша басқа β-лактамды дәрілер (пенициллиндер, β-лактам/βлактамаза ингибиторы тіркесімдері, цефемдер мен карбапенемдер) in vitro белсенділігін көрсетіп, емханалық тәжірибеде белсенді болмауы мүмкін. Осы дәрілер бойынша нәтижелер тұрақтылық белгісі ретінде есепке қосылуы керек немесе мүлдем қосылмауы керек. Бұның себебі - көптеген құжатқа енгізілген MRS індет жағдайлары β-лактамды дәрілермен нашар емделеді; осы дәрілердің емдік ерекшеліктерін дәлелдейтін нақты емханалық деректер жоқ. Несеп изоляттары бойынша S. saprophyticus культураларына қалыпты сынақ өткізу ұсынылмайды, себебі індет күрделі індет түрлерін емдеу кезінде пайдаланылатын микробтарға қарсы дәрілердің зәрдегі мөлшеріне байланысты өзгереді (мысалы, нитрофурантоин, триметоприм/сульфаметоксазол немесе фторхинолон). 6,7 mecа-орташа тұрақтылықты цефокситин (30 мкг) арқылы Staphylococcus spp. болжау мәліметтерін CLSI M100-S21 құжатында көріңіз. Staphylococcus түрлерін клиндамицинге индукцияланатын тұрақтылыққа сынау туралы ақпарат алу үшін, M100-S21 құжатын қараңыз. Enterococcus spp.: Пенициллинді байланыстыратын ақуыздардың төмен тектестігі (РВР) немесе β-лактамаза пайда болуы үшін энтерококктар пенициллин мен ампициллинге тұрақты болуы мүмкін. Дисктегі диффузиямен сынақ өткізу РВР өзгеруі бар изоляттарды нақты анықтауға көмектеседі, бірақ бұл сынақ арқылы β-лактамазаны өндіретін штаммдарды анықтау мүмкін емес. Соңғы штаммдар β-лактамазаға тікелей сынақпен дәл анықталады, 6 мысалы, нитроцефиндік BD Cefinase дискілері немесе хромогендік цефалоспорин көмегімен. Enterococcus түрлері үшін цефалоспориндер, аминогликозидтер (жоғары тұрақтылыққа бақылау сынағында пайдаланылатындардан басқа), клиндамицин және триметоприм/сульфаметоксазол белсенді in vitro ретінде болып, бірақ емханалық түрде тиімсіз болады, сондықтан изоляттарды есепке сезімтал ретінде қосуға болмайды. Haemophilus түрлері: H. influenzae бар ми жұлын сұйықтық изоляттары үшін есептерге тек ампициллин, үшінші буынды цефалоспориннің бір түрі, хлорамфеникол және меропенем бар сынақ нәтижелерін ғана қосуға болады. Амоксициллин/клавуландық қышқыл, азитромицин, кларитромицин, цефаклор, цефпрозил, лоракарбеф, цефдинир, цефиксим, цефподоксим, цефуроксим аксетил және телитромицин Haemophilus түрлерімен қоздырылған тыныс алу мүшелер індетінің эмпирикалық емдеу әдісі үшін пайдалануға болатын ауыз арқылы қабылданатын дәрілер болып табылады. Осы микробтарға қарсы дәрілерге сезімталдық нәтижелері көп жағдайда жеке емделушілерді емдеу кезінде өте тиімді болмайды. Дегенмен, Haemophilus түрлерін осы байланыстарға сезімталдыққа тексеру бақылау немесе эпидемиялық зерттеулер үшін пайдалы болуы мүмкін. Streptococcus түрлері, S. pneumoniae түрлеріне жатпайтындар: S. pyogenes немесе S. agalactiae қоздырған індет түрлерін емдеуге арналған АҚШ дәрі-дәрмектер бойынша Федералдық басқармамен бекітілген пенициллинге және басқа бета-лактамдарға сезімталдыққа сынақ емханалық түрде талап етілмейді; осы жиі өткізу қажет емес, себебі ванкомицинге тұрақты штаммдар әлі табылмады. Нәтижелерді түсіндіру шарттары фармакологиялық талдаулар, эпидемиологиялық зерттеулер және тұрақтылықты бақылау үшін орнатылған. Кез келген орташа тұрақты және толығымен тұрақты штаммды растау үшін эталондық зертханаға жіберу қажет. Бета-гемолитикалық стрептококктарды клиндамицинге индукцияланатын тұрақтылыққа сынау тексеру туралы ақпарат алу үшін M100-S21 құжатын көріңіз. 7 ПРОЦЕДУРА ШЕКТЕУЛЕРІ 1. Сипатталған сынақ негізінде жылдам өсетін аэробты патогендерге қолданылады. Қорек орталарына сезімтал және H. influenzae, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae және басқа стрептококктардан өзгеше бактериялар туралы ақпаратты M100 (N. meningitidis) немесе M45 құжатынан көріңіз. 7,13 Сондай-ақ сынақ үшін ерітінді әдісін қолдануға болады. Анаэробтарды сынау арнайы әдістерді қажет етеді. 11 4

2. Тұрақты (R), орташа тұрақты (R) және сезімтал (S) санаттарына бөлу қалыпты зертханалық ақаулық арқасындағы бір миллиметрге тәуелді болуы мүмкін. Кейбір дақылдар күннен күнге зертханадан зертханаға өзгеретін шектік аймақ береді; мұндай дақылдар сәйкесінше ерекше болып табылады. 3. Пневмококктар мен энтерококктар тұрақтылығын анықтау үшін CLSI ұсынған әдістерді мұқият орындаңыз. 6 4. Кестеде тізімделгеннен басқа микробтарға қарсы агенттер ағымдағы қолданыста. Осы агенттерді қолданатын бейімділікті тексеру белгілі егу аймағының бары немесе жоғы негізінде түсіндірілуі тиіс және түсініктеме аймақтары орнағанша сапалы ретінде ғана қарастырылуы тиіс. Барлық аймақ диаметрлері жазылуы тиіс. 5. Кеңейтілген спектрдегі бета-лактамазаларды растау сынағы төрт дискі бір уақытта пайдаланылған кезде ғана жарамды болып табылады (цефотаксим, цефотаксим/клавуландық қышқыл, цефтазидим, цефтазидим/клавуландық қышқыл). Осы дискілерді жеке пайдалану CLSI бойынша ұсынылмайды. 6,7 6. Нәтижелер дұрыстығы микроағзалардың бақылау культураларын дұрыс сақтау және қолдауға байланысты. Бұл, әсіресе, E. coli ATCC 35218 және K. pneumoniae ATCC 700603 үшін дұрыс, себебі олар үшін бета-лактамазаны кодтайтын плазмидтердің болжалды емес жоғалуы құжатталған. Микроағзалардың бақылау культураларын дұрыс сақтау және қолдау кеңестерін қалыпты CLSI M2 құжатынан көріңіз. 6 7. Ванкомицинге Staphylococcus aureus (VRSA) тұрақтылығын анықтау мүмкіндігі осы өнімде табылған жоқ. АҚШ (CDC) ауруларды бақылау және емдеу орталықтарының кеңестері бойынша S. aureus изоляттардың сезімталдығын сынау кезінде, әсіресе олар S. aureus метициллинге тұрақты (MRSA) болса, қосымша әдістерді пайдалану қажет. Осы сынақтарға автоматтандырылмаған МІС әдістері (мысалы, қорек ортасын микроеріту немесе агарды еріту) және ванкомицині бар агарды пайдаланып (6 мкг/мл ванкомицин қосылған жүрек-ми қосындысы бар агар) бақылау сынағын өткізу кіреді. Осы әдістер VRSA анықталуы үшін толық 24 сағаттық инкубацияны қажет етеді. Қосымша ақпарат үшін CDC веб-сайтына кіріңіз. 12 АНЫҚТАМАЛАР 1. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck. 1966. Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method. Am. J. Clin. Pathol. 45:493-496. 2. Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby. 1970. Disc sensitivity testing. Hospital Practice 5:91-100. 3. Federal Register. 1972. Rules and regulations. Antibiotic susceptibility discs. Fed. Regist. 37:20525-20529. Erratum, 38:2756, 1973. 4. Ericsson, H.M., and J.C. Sherris. 1971. Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol. Microbiol. Scand. Sec. B. Suppl. 217:1-90. 5. World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization. 1977. Technical report series 610. W.H.O., Geneva. 6. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Approved standard M2-A10. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 10th ed. CLSI, Wayne, Pa. 7. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2011. M100-S21 (M2). Disk Diffusion Supplemental Tables, CLSI, Wayne Pa. 8. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson. 1983. Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testing: evaluation of overnight agar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17:450-457. 9. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2010. Approved guideline M45-A2. Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria. 2nd ed., CLSI, Wayne, Pa. 10. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Approved standard M7-A8. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically, 8th ed. CLSI, Wayne, Pa. 11. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2007. Approved standard M11-A7. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria, 7th ed. CLSI, Wayne, Pa. 12. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_visavrsa_labfaq.html 13. Bushby, S.R.M. 1973. Trimethoprim-sulfamethoxazole: in vitro microbiological aspects, p. 10-30. In M. Finland and E.H. Kass (ed.), Trimethoprim-sulfamethoxazole: microbiological, pharmacological, and clinical considerations. University of Chicago Press, Chicago. 5

Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediate a tible b 25922 25923 27853 49247 c 49766 c 49226 d 49619 e Amikacin AN-30 30 µg 19 26 20 26 18 26 Acinetobacter and staphylococci 14 15 16 17 Amoxicillin/ Clavulanic Acid g,h,i AmC-30 20/10 µg 18 24 g,ii 28 36 Enterobacteriaceae 13 14 17 18 Staphylococcus spp. j 19 20 Haemophilus spp. c,k 19 20 15 23 c Ampicillin h,l AM-10 10 µg 16 22 27 35 Enterobacteriaceae ii and V. cholerae m 13 14 16 17 Staphylococci j,ii 28 29 Enterococcus spp. n,o,ii 16 17 Listeria monocytogenes f 19 20 Haemophilus spp. c,k,p 18 19 21 22 13 21 c Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii 30 36 e only) e,i,aaa,ccc Ampicillin/ Sulbactam g,h,i SAM-20 10/10 µg 19 24 g,ii 29 37 Acinetobacter q and staphylococci j 11 12 14 ii 15 ii Haemophilus spp. c,k 19 20 14 22 c Azithromycin AZM-15 15 µg 21 26 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 12 13 21 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 13 14 17 18 19 25 e Azlocillin AZ-75 75 µg 24 30 P. aeruginosa 17 18 Aztreonam ATM-30 30 µg 28 36 23 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa & Acinetobacter 15 16 21 22 Haemophilus spp. c 26 30 38 c Bacitracin f B-10 10 U 8 9 12 13 12 22 Carbenicillin CB-100 100 µg 23 29 18 24 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 19 ii 20 22 ii 23 P. aeruginosa 13 14 16 17 Cefaclor h,i CEC-30 30 µg 23 27 27 31 Enterobacteriaceae u and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 25 31 c Cefazolin CZ-30 30 µg 21 27 ii 29 35 Enterobacteriaceae u and staphylococci j 14 15 17 18 Cefdinir h CDR-5 5 µg 24 28 25 32 Enterobacteriaceae kk and methicillin-susceptible staphylococci j 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 20 24 31 c Cefepime h,i FEP-30 30 µg 31 37 ii 23 29 24 30 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 25 31 c N. gonorrhoeae d 31 37 46 d,ii Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,ccc 21 ii 22 23 ii 24 ii 28 35 e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only) aaa,ccc Cefixime h CFM-5 5 µg 23 27 Enterobacteriaceae v 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 21 25 33 c N. gonorrhoeae d 31 37 45 d Cefmetazole CMZ-30 30 µg 26 32 25 34 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 27 28 32 w 33 31 36 d Cefonicid CID-30 30 µg 25 29 22 28 Enterobacteriaceae and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 30 38 c Cefoperazone CFP-75 75 µg 28 34 24 33 23 29 Acinetobacter and staphylococci j 15 16 20 21 Cefotaxime h CTX-30 30 µg 29 35 25 31 18 22 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 ii 23 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 31 38 48 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 25 26 27 28 31 39 e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only) aaa,ccc Cefotaxime/ CTX/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Cefotetan CTT-30 30 µg 28 34 17 23 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 19 20 25 w 26 30 36 d Cefoxitin FOX-30 30 µg 23 29 23 29 Enterobacteriaceae and staphylococci j,aa 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 23 24 27 w 28 33 41 d Cefpodoxime h,i CPD-10 10 µg 23 28 19 25 Enterobacteriaceae t,u,v and staphylococci j 17 18 20 21 Haemophilus spp. c 21 25 31 c N. gonorrhoeae d 29 35 43 d 6

Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Control Zone Interpretive Standards (mm) Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediate a tible b 25922 25923 27853 49247 c 49766 c 49226 d 49619 e Cefprozil h,i CPR-30 30 µg 21 27 27 33 Enterobacteriaceae u,y and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 14 15 17 18 20 27 c Ceftazidime CAZ-30 30 µg 25 32 16 20 22 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 27 35 c N. gonorrhoeae d 31 35 43 d Ceftazidime/ CAZ/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Ceftizoxime h,i ZOX-30 30 µg 30 36 27 35 12 17 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, ii Acinetobacter and staphylococci j 14 15 19 20 Haemophilus spp. c 26 29 39 c N. gonorrhoeae d 38 42 51 d Ceftriaxone h CRO-30 30 µg 29 35 22 28 17 23 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 13 14 20 ii 21 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 35 39 51 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 24 25 26 27 30 35 e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only )aaa,ccc Cefuroxime (sodium) h,i CXM-30 30 µg 20 26 27 35 Enterobacteriaceae u and staphylococci j (parenteral) 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 28 36 c N. gonorrhoeae d 25 26 30 w 31 33 41 d Cephalothin CF-30 30 µg 15 21 29 37 Enterobacteriaceae u and staphylococci j 14 15 17 18 Chloramphenicol C-30 30 µg 21 27 19 26 Enterobacteriaceae, r P. aeruginosa, r Acinetobacter r, staphylococci, r enterococci r,yy and V. cholerae bb,r 12 13 17 18 Haemophilus spp. c,r 25 26 28 29 31 40 c S. pneumoniae e,r 20 21 23 27 e Streptococci (non-s. pneumoniae) e,r 17 18 20 21 Cinoxacin CIN-100 100 µg 26 32 Enterobacteriaceae 14 15 18 19 Ciprofloxacin CIP-5 5 µg 30 40 22 30 25 33 Enterobacteriaceae, ddd P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci 15 16 20 21 Haemophilus spp. c 21 34 42 c N. gonorrhoeae d 27 28 40 w 41 48 58 d Clarithromycin CLR-15 15 µg 26 32 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 10 11 12 13 11 17 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 16 17 20 21 25 31 e Clindamycin r CC-2 2 µg 24 30 Staphylococcus spp. ii 14 15 20 21 S. pneumoniae and other streptococci e 15 16 18 19 19 25 e Colistin aa,dd CL-10 10 µg 8 9 10 11 11 15 Doripenem DOR-10 10 µg 28 35 aa 33 42 eee 29 35 aa 21 31 jj 30 38 cc Enterobacteriaceae aa 23 Pseudomonas aeruginosa f 24 Acinetobacter baumannii f 17 Streptococcus anginosus group (S. constellatus and S. intermedius) e,f 24 Doxycycline ee D-30 30 µg 18 24 23 29 Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 12 13 15 16 Enoxacin ENX-10 10 µg 28 36 22 28 22 28 Enterobacteriaceae ddd and staphylococci ff 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 31 32 35 36 43 51 d Ertapenem h,i ETP-10 10 µg 29 36 24 31 13 21 28 35 Enterobacteriaceae and Staphylococcus spp. j 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 19 20 28 27 33 Erythromycin E-15 15 µg 22 30 Staphylococcus spp. r and enterococci r,yy 13 14 22 ii 23 ii S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 15 16 20 21 25 30 e Fosfomycin z FOS-200 200 µg 22 30 ii 25 33 E. coli and E. faecalis only 12 13 15 16 Gatifloxacin GAT-5 5 µg 30 37 27 33 20 28 mm Enterobacteriaceae ddd and Staphylococcus spp. aa 14 15 17 18 P. aeruginosa, Acinetobacter spp. and enterococci z 14 ii 15 17 ii 18 ii H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 33 41 c N. gonorrhoeae d 33 34 37 38 45 56 d S. pneumoniae and other streptococci 17 ii 18 20 ii 21 ii 24 31 e (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e 7

Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Control Zone Interpretive Standards (mm) Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediate a tible b 25922 25923 27853 49247 c 49766 c 49226 d 49619 e Gentamicin Testing enterococci GM-120 120 µg 6 7 9 hh Ž 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae, GM-10 10 µg 19 26 19 27 16 21 P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Imipenem h,i IPM-10 10 µg 26 32 20 28 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 16 21 29 c Kanamycin K-30 30 µg 17 25 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 13 14 17 18 Levofloxacin LVX 5 5 µg 29 37 25 30 19 26 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci aa and enterococci 13 14 16 17 Haemophilus spp. c 17 32 40 c S. pneumoniae and other streptococci 13 14 16 17 20 25 e (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e Linezolid LZD-30 30 µg 25 32 ii Staphylococcus spp. 21 Enterococcus spp. 20 21 22 23 S. pneumoniae and other streptococci e 21 25 34 e,ii Lomefloxacin LOM-10 10 µg 27 33 23 29 22 28 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci 18 19 21 22 Haemophilus spp. c 22 33 41 c N. gonorrhoeae d 26 27 37 38 45 54 d Meropenem h,i MEM-10 10 µg 28 34 29 37 ii 27 33 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 20 20 28 c Mezlocillin ii MZ-75 75 µg 23 29 19 25 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 15 16 Minocycline ee MI-30 30 µg 19 25 25 30 Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 14 15 18 19 Moxalactam MOX-30 30 µg 28 35 18 24 17 25 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 23 Moxifloxacin MXF-5 5 µg 28 35 28 35 aa Enterobacteriaceae f,ddd and Staphylococcus spp. aa 15 16 18 19 H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 31 39 c S. pneumoniae e 14 15 17 18 25 31 e Nafcillin NF-1 1 µg 16 22 Staphylococcus aureus j,nn 10 11 12 13 Nalidixic Acid NA-30 30 µg 22 28 Enterobacteriaceae z 13 14 18 19 Neomycin f N-30 30 µg 12 13 16 17 17 23 18 26 Netilmicin NET-30 30 µg 22 30 22 31 17 23 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Nitrofurantoin F/M-300 300 µg 20 25 18 22 Enterobacteriaceae, staphylococci and enterococci 14 15 16 17 Norfloxacin ii NOR-10 10 µg 28 35 17 28 22 29 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci 12 13 16 17 Novobiocin f NB-30 30 µg 17 18 21 22 22 31 (Mueller Hinton agar with sheep blood for veterinary use) 14 15 16 17 Ofloxacin OFX-5 5 µg 29 33 24 28 17 21 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci aa 12 13 15 16 Haemophilus spp. c 16 31 40 c N. gonorrhoeae d 24 25 30 w Ž 31 43 51 d S. pneumoniae e and other streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e 12 13 15 16 16 21 e Oxacillin OX-1 1 µg 18 24 Staphylococcus aureus j,nn,oo 10 11 12 13 Staphylococci, coagulase-negative j,nn 17 18 S. pneumoniae (for penicillin G susceptibility) e,h 20 12 e,bbb Penicillin h P-10 10 U 26 37 Staphylococcus spp. j,pp 28 29 Enterococcus spp. n,o 14 15 L. monocytogenes f 19 20 27 28 N. gonorrhoeae d,qq,ii 26 27 46 w 47 26 34 d Streptococci (non-s. pneumoniae, 24 ii 24 30 e β-hemolytic only) e,i,rr,aaa,ccc Piperacillin PIP-100 100 µg 24 30 g 25 33 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 17 18 8

Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Control Zone Interpretive Standards (mm) Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediate a tible b 25922 25923 27853 49247 c 49766 c 49226 d 49619 e Piperacillin/ Tazobactam g TZP-110 100/10 µg 24 30 g 27 36 25 33 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter ii 17 18 20 21 Staphylococcus spp. j,ii and P. aeruginosa ii 17 18 Polymyxin B aa,dd PB-300 300 U 8 9 11 12 12 16 Quinupristin/Dalfopristin SYN-15 4.5/10.5 µg 21 28 ii Staphylococcus spp., 15 16 18 19 Enterococcus faecium and S. pyogenes e only 19 24 e,ii,cc Rifampin RA-5 5 µg 8 10 26 34 Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. yy 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 16 17 19 20 22 30 c S. pneumoniae e 16 17 18 Ž 19 25 30 e Sparfloxacin SPX 5 5 µg 30 38 27 33 21 29 ii Staphylococcus spp. 15 16 18 19 S. pneumoniae e 15 ii 16 18 ii 19 21 27 e Spectinomycin SPT-100 100 µg N. gonorrhoeae d 14 15 17 w 18 23 29 d Streptomycin Testing enterococci S-300 300 µg 6 7 9 hh 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae S-10 10 µg 11 12 14 15 12 20 14 22 Sulfisoxazole tt G-.25 250 µg 15 23 24 34 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 12 13 16 17 Telavancin TLV-30 30 µg 16 20 17 24 Staphylococcus aureus (including methicillin-resistant isolates) f 15 Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus group (S. anginosus, S. constellatus and S. intermedius) e,f 15 Enterococcus faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 15 Telithromycin TEL-15 15 µg 24 30 S. aureus aa aa 22 Haemophilus spp. c 11 12 14 15 17 23 S. pneumoniae e 15 16 18 19 27 33 Tetracycline ee Te-30 30 µg 18 25 24 30 Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci, enterococci yy and V. cholerae m 14 15 18 19 Haemophilus spp. c 25 26 28 29 14 22 c N. gonorrhoeae d,uu 30 31 37 w 38 30 42 d S. pneumoniae and other streptococci e 18 19 22 23 27 31 e Ticarcillin TIC-75 75 µg 24 30 21 27 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15 19 20 P. aeruginosa 14 15 Ticarcillin/ Clavulanic Acid g TIM-85 75/10 µg 24 30 g,ii 29 37 20 28 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15-19 20 P. aeruginosa 14 15 Staphylococcus spp. j 22 23 Tigecycline TGC-15 15 µg 20 27 20 25 9 13 mm 23 31 jj 30 40 zz Enterobacteriaceae f,ss 14 15-18 19 S. aureus (including MRSA) f 19 E. faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 19 Streptococcus spp. (other than S. pneumoniae) e,f 19 23 29 cc Tobramycin NN-10 10 µg 18 26 19 29 19 25 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Trimethoprim TMP-5 5 µg 21 28 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 10 11 15 16 Trimethoprim/ SXT 1.25 µg Sulfamethoxazole tt 23.75 µg 23 29 ii 24 32 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 10 11 15 16 Haemophilus spp. c 10 11 15 16 24 32 c S. pneumoniae e 15 16 18 19 20 28 e Vancomycin Va-3 0 30 µg 17 21 Staphylococcus spp. vv,ii 15 Enterococcus spp. n,o,ww 14 15 16 17 S. pneumoniae xx and other streptococci e 17 20 27 e 9

АҚШ емханалық және зертханалық Институт (CLSI) M100-S21 (M2) құжатынан жартылай бейімделген мәтін: Disk Diffusion Supplemental Tables (Дискілер диффузиясының қосымша кестелері), Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing (Микробтарға қарсы дәрілерге сезімталдық сынағының нормативті талаптары), рұқсаты бар. Толық стандарттар жинағын АҚШ емханалық және зертханалық стандарттар институтынан келесі мекенжай бойынша алуға болады, 940 West Valley Road, Suite 1400, Уэйн, PA 19087-1898 АҚШ. M100-S21 құжатында жоқ мәндер басқа деректемелерде сипатталады. Қатысты МІС сәйкестемелерін (Басылатын бактерия дәрінің ең аз концентрациясы) M100-S21 құжатында көріңіз. 6,7,9 a Аралық санатқа қанда және тінде қалыпты жететін деңгейге жақын микробтарға қарсы дәрілердің ең аз басым концентрациясы бар изоляттар кіреді, оларға сезімтал изоляттардан жылдамдығы төмен реакция болады. Аралық санат деп орталардағы емханалық пайдаланылуды айтады, осында дәрінің физиологиялық концентрациясы байқалады (мысалы, хинолондар және несептегі бета-лактамдар) немесе қалыпты деңгейден асатын дәрі мөлшері пайдаланылған жағдайда (мысалы, бета-лактамдар). Аралық санатқа, сондай-ақ, буферлі аймақ кіреді, бұл аймақ уланудың кіші аралығы бар дәрілер үшін кішкентай бақыланбайтын техникалық факторлармен қоздырылатын түсіндіруде үлкен аралықтарды жояды. b Бос антибиотиктік граммдарды жасауға қатысты протоколдар індетті бақылау ұйым жұмысшылары мен фармакология мен терапия бойынша комитетке арналған протоколдармен бірге құрастырылуы керек. Көп жағдайда сезімталдық және аралық нәтижелер бір көрсеткішке біріктірілмеуі керек. c Бұл аймақ диаметрлерінің стандарттары мен сапаны бақылау шектеулері тек Haemophilus түрлері бар Haemophilus Test Medium (HTM) сынақ ортасы пайдаланылатын және 5 %-дық CO 2 (16-18 сағат) инкубация өткізілген сынақтарға ғана қолданылады. H. influenzae АТСС 10211 HTM сынақ ортасы өсуін қоздыру сипаттамаларын тексеруге арналған қосымша бақылау штаммы ретінде ұсынылады. Аймақ шекарасы болып көзге көрінетін өсудің болмау аумағы саналуы керек. Көрінетін аймақтан ақырын жоғалуы мүмкін микроағзалар колонияларының баяу өсуіне өлшеу кезінде елемеу қажет. Haemophilus бактерияларын амоксициллинмен/клавуландық қышқылмен НТМ сынақ ортасында сынау кезінде E. coli ATCC 35218 штаммын бақылау штаммы ретінде пайдалану керек. E. coli ATCC 35218 штаммының рұқсат етілетін шектеулері қоршалған ауада инкубацияны жасау кезінде амоксициллин/клавуландық қышқыл үшін 17-22 мм болуы керек. d Бұл аймақ диаметрлерінің стандарттары мен сапаны бақылау шектеулері негіз және 1%-дық қорек қоспасы ретінде (мысалы, BBL GC II агар құнарландырғыш BD IsoVitaleX қоспасымен) 5 % CO 2 инкубацияны жасау кезінде (20-24 сағат ішінде) GC агарын пайдаланылатын сынақтарға ғана қолданылады. e Бұл аймақ диаметрлерінің стандарттары мен сапаны бақылау шектеулері 5% СО 2 (20-24 сағаттық) инкубация кезінде 5%-дық дефибринделген қой қанымен құнарландырылған Мюллер-Хинтон агарымен орындалатын сынақтарға ғана қолданылады. Нәтижелерді түсіндіру стандарттары, көрсетілгендей, S. pneumoniae және басқа стрептококктар түрлеріне қолданылады. Көрсетілген шарттар тізімде жоқ микроағзаларға қатысты болса, нәтижелер нақты болмауы мүмкін. S. pneumoniae түрінен басқа стрептококктар үшін нәтижелерді түсіндіру шарттары АҚШ емханалық және зертханалық стандарттар институтының қосымша комитетінің анықталған ұйым мүшелерінің әдебиеттерінде және емханалық тәжірибеде бұрын басылып шығарылған көптеген түрлерді тарату, микробтарға қарсы дәрілер фармакокинетикасын таратуға негізделген. Жүйелі түрде жиналған емханалық деректер топтағы көптеген құрамдастармен бірге қарап шығу үшін қол жетімді болмады. 7 Анықталған бета-лактамдық дәрілері бар S. pneumoniae үшін дискілік-диффузиялық нәтижелерді түсіндіру жарамды шарттары болмаса да, S. pneumoniae ATCC 49619 штаммы барлық Streptococcus түрлерін сынаудың барлық дискілік-диффузиялық әдістерінің сапасын бақылауға арналған. f CLSI M100-S21 (M2-A10) құжатына қосылмаған дәрі өндірушілерімен ұсынылған FDA бекіткен аймақ өлшемдері. 7 g h Басқа E. coli (ATCC 35218) штаммы бета-лактамаза ингибиторлары бар бета-лактамды дәрілер тіркемелері бар дискілер сапасын бақылау үшін құрастырылды. Бұл штамм ингибитормен белсендіруден шығарылуы керек бета-лактамазаларды өндіреді. ATCC 25922 штаммен бірге пайдаланылса, тіркеме дискілер құрамына кіретін барлық құрамдастарды бақылауға болады. Осы штаммды амоксициллин/клавуланды қышқыл үшін пайдалану кезіндегі бақылау шектеулері 17-22 мм болып табылады, ампициллин үшін 6 мм (аймағы жоқ), ампициллин/сульбактам үшін 13-19 мм, пиперациллин үшін 12-18 мм, пиперациллин/тазобактам үшін 24-30 мм, тикарциллин үшін 6 мм (аймағы жоқ) және тикарциллин/ клавуланды қышқыл үшін 21-25 мм болып табылады. E. coli ATCC 35218 бақылау штаммында плазмидтермен кодталған бета-лактамазалар бар (ESBL емес); сондықтан микроағзалар құрамында көптеген лабильді тазартылған ферменттері бар дәрілерге тұрақты, бірақ бета-лактам/бета-лактамаза ингибитор құрамдастарына сезімтал. Сапаны бақылау сынағының дұрыстығын қамтамасыз ету үшін, плазмид бақылау штаммында болуы керек; дегенмен, плазмид тоңазытқыш немесе мұздатқыш температураларында сақтау кезінде жоғалуы мүмкін. Қосымша ақпаратты Әдісті пайдалану шектеулері бөлімінде және М2 құжатында көріңіз. Оксациллин аймақ өлшемі 20 мм болатын пневмококктар изоляттары пенициллинге сезімтал (MIC 0,06 мкг/мл) және расталған көрсеткіштер үшін ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуландық қышқыл, ампициллин/ сульбактам, цефаклор, цефдинир, цефепим, цефетамет, цефиксим, цефотаксим, цефпрозил, цефтибутен, цефтриаксон, цефуроксим, цефподоксим, цефтизоксим, эртапенем, имипенем, лоракарбеф және меропенем үшін де сезімтал ретінде қарастырылады; осы агенттерді сынақтан өткізбеуге болады. Пенициллиа, цефотаксим, цефтриаксон немесе меропенем ең кіші басатын концентрациялар 19 мм өлшемді оксациллин аймақ өлшемі бар изоляттар үшін анықталуы керек, себебі 19 мм аймақтар пенициллинге тұрақты, орташа тұрақты немесе нақты сезімтал штаммдарда пайда болады. Есепте изоляттар пенициллинге тұрақты немесе 19 мм болып табылатын оксациллин өлшеміне ғана негізделетін аралық санатқа қатысты ретінде жазылуы керек. Амоксициллин, ампициллин, цефепим, цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим, эртапенем, имипенем мен меропенемді пневмококк індетіне қарсы емдеуде пайдалануға болады; дегенмен, қазір осы дәрілер үшін дискілік-диффузиялық әдіске сезімталдықты тексеретін сынақтар жоқ. Олардың in vitro белсенділігі МІС әдісі арқылы жақсы анықталады. Пенициллин мен цефотаксим, цефтриаксон немесе меропенем (CLSI M7 9 құжатында сипатталғандай) сенімді МІС әдісімен сыналуы керек және CSF S. pneumoniae изоляттарымен күнделікті есепте жазылуы керек. Осындай изоляттар МІС әдісімен немесе дискілік әдіспен ванкомицинге қарсы сыналуы керек. 10

i j k l m n o р q r s Басқа орталардан бөлінген изоляттар үшін оксациллин дискілік бақылау сынағын пайдалануға болады. Оксациллин аймақ өлшемі 19 мм болса, пенициллин мен цефотаксим МІС анықталуы керек. S. pneumoniae түрінен цефдинирге басқа стрептококктар сезімталдығын анықтау үшін, 10 пенициллин бірлігі бар дискіні пайдаланыңыз; пеницилиннің 28 мм өлшеміндегі аймағы бар изоляттар пенициллинге және цефдинирге сезімтал болып есептеледі. Пенициллинге сезімтал стрептококк изоляты расталған көрсеткіштер үшін ампициллинге, амоксициллинге, амоксициллинге/клавуландық қышқылға, ампициллинге/сульбактамға, цефаклорға, цефазолинге, цефдинирге, цефепимге, цефпрозилге, цефотаксимге, цефтибутенге (тек А тобындағы стрептококктар үшін), цефтриаксонға, цефуроксимге, цефподоксимге, цефтизоксимге, цефалотинге, цефапиринге, цефрадинге, имипенемге, лоракарбефке және меропенемге де сезімтал болып табылады; осы дәрілерге оны сынақтан өткізу қажет емес. Қаннан және қалыпты жағдайда зарарсыздандырылған дене ортасынан (мысалы, ми жұлын сұйықтығынан, сүйектен, қаннан және т.б.) оқшауланған жасыл стрептококктарды МІС әдісін пайдаланып пенициллинге немесе ампициллинге сезімталдыққа тексеру қажет. Пенициллинге сезімтал стафилококктар, сондай-ақ, стафилококктар індеттері үшін FDA арқылы пайдалану мақсатында расталған басқа пенициллиндерге, бета-лактам/бета-лактамаза ингибитор тіркесімдеріне, цефемдерге және карбапенемдерге де сезімтал. Пенициллинге тұрақты, оксациллинге сезімтал штаммдар пенициллиназалық-лабильді пенициллиндерге тұрақты, бірақ басқа пенициллиназалық-тұрақты пенициллиндерге, бета-лактам/бета-лактамаза ингибитор тіркесімдеріне, қатысты цефемдерге және карбапенемдерге сезімтал. Оксациллинге тұрақты стафилококктар барлық ағымдағы қол жетімді бета-лактам антибиотиктеріне де тұрақты. Сондықтан, бета-лактамдық антибиотиктер кең ауқымына сезімталдықты немесе тұрақтылықты тек пенициллинге және оксациллинге сынақ өткізіп анықтауға болады. Бета-лактамдар мен бета-лактамаза ингибиторлары, цефемдер мен карбапенемдерге жалпы сынақ өткізу ұсынылмайды. 7 Оксациллинге тұрақты стафилококктарды есепте тұрақты ретінде көрсету керек немесе мүлдем көрсетпеу керек. Сирек кездесетін бета-лактамаза бойынша теріс ампициллинге тұрақты (BLNAR) Haemophilus influenzae штаммдары кейбір BLNAR штаммдарының осы дәрілерге in vitro сезімталдығына қарамастан амоксициллинге/клавуланды қышқылға, ампициллинге/сульбактамға, цефаклорға, цефетаметке, цефоницидке, цефпрозилге, цефуроксимге және лоракарбефке де тұрақты ретінде қарастырылуы керек. Ампициллин мен амоксициллин сыныбының өкілдері. V. cholerae үшін ампициллинге, тетрациклинге, триметопримге/сульфаметоксазолға және сульфонамидамға сезімталдыққа (бұл дегеніміз сезімтал, орташа сезімтал және тұрақтылар пайызы) дискілік-диффузиялық әдіс бойынша сынау нәтижелері қорек ортасында микроерітінді әдісімен анықталған нәтижелермен жақсы сәйкестендіріледі. Тетрациклин бойынша нәтижелерді изоляттардың доксициклинге мүмкін сезімталдығын анықтау үшін пайдалануға болады; Дискілік сынақты доксициклин немесе эритромицин үшін пайдаланбаңыз, себебі осы сынақ нәтижелері ең кіші басым концентрацияны анықтау әдісі арқылы сынау нәтижелерімен нашар сәйкестендіріледі. Ампициллин - бұл ампициллин мен амоксициллин үшін сынып өкілі болып табылады. Ампициллин нәтижелерін беталактамазаны өндірмейтін энтерококктар арасында амоксициллинге/клавуланды қышқылға, ампициллинге/сульбактамға, пиперациллинге және пиперациллинге/тазобактамға сезімталдықты анықтау үшін пайдалануға болады. Пенициллинге сезімтал энтерококктар бета-лактамазаны өндірмейтін энтерококктар үшін ампициллинге, амоксициллинге, ампициллинге/сульбактамға, амоксициллинге/клавуланды қышқылға, пиперациллинге және пиперациллинге/ тазобактамға да сезімтал болуы мүмкін. Дегенмен, ампициллинге сезімтал энтерококктар пенифиллинге де сезімтал болып саналуы мүмкін емес. Пенициллин бойынша нәтижелер қажет болса, пенициллинді жеке сынау керек. Бета-лактамаза үшін пайда болған энтерококктар арасындағы ампициллин мен пенициллинге тұрақтылықты қалыпты диффузиялық-дискілік әдіс арқылы анықтау мүмкін емес болғандықтан, қаннан және ми жұлын сұйықтығынан бөлінген изоляттар үшін нитроцефин негізінде бета-лактамазаға сынақ орындау ұсынылады. Бета-лактамазаға оң нәтиже пенициллинге тұрақтылықты болжайды, әсіресе амино-, карбокси- және уреидопенициллинге. Нақты пенициллинге немесе ампициллинге тұрақты энтерококктар жоғары тұрақтылық деңгейіне ие болуы мүмкін (пенициллин үшін ең кіші басымдылық концентрациясы 128 мкг/мл, ал ампициллин үшін 64 мкг/мл). Дискілік сынақ қалыпты және жоғары деңгейлі тұрақтылық арасында айырмашылықтар таппады. Қаннан және ми жұлын сұйықтығынан алынған энтерококктар үшін, зертхана мамандары пенициллин немесе ампициллин үшін нақты МІС анықталуын қарастыруы керек, себебі қалыпты төмен тұрақтылық деңгейі бар энтерококктар штаммдары (Пенициллин үшін МІС 64 мкг/мл, ал ампициллин үшін 32 мкг/мл болып табылады) аминогликозиді бар жиынға сезімтал ретінде қарастырылуы мүмкін (жоғары деңгейлі аминогликозид тұрақтылығының болмау жағдайында), ал тұрақтылық деңгейі жоғарырақ штаммдар осындай жиынға тұрақты болуы мүмкін. 6 Ампициллин, пенициллин немесе аминогликозиді бар ванкомицин жиыны аминогликозидтің жоғары деңгейі бар (гентамицин және стрептомицин) бақылау сынағы арқылы энтерококктар үшін болжалды нәтижелер шығаруы мүмкін. Басқа аминогликозидтерді сынау қажет емес, себебі олардың энтерококктарға қарсы белсенділігі гентамицин мен стрептомицинге қарсы белсенділіктен үлкен емес. Ампициллинге сезімталдық нәтижелері амоксициллин белсенділігін болжау үшін пайдаланылуы керек. Ампициллинге және амоксициллинге тұрақты H. influenzae изоляттарының көбі ТЕМ-түріндегі бета-лактамазаны өндіреді. Көп жағдайларда тікелей бета-лактамаза сынағы ампициллин мен амоксициллин тұрақтылығын анықтаудың жылдам әдістерін бере алады. Басқа дәрілерге тұрақты Acinetobacter түрі үшін есепке қосуға болады. Несеп жолындағы изоляттар, әдетте, есепте көрсетілмейді. Азитромицинге, кларитромицинге және диритромицинге сезімталдық пен тұрақтылықты эритромицинді пайдалану арқылы болжауға болады. 11