Tabung Darah, Jabatan Patologi, Hospital Umum Sarawak, Kuching, Sarawak, Malaysia OBJEKTIF

ARTIKEL Quality Assurance Programme Jabatan Patologi 2008/2009 MENGURANGKAN KADAR PERMINTAAN UJIAN KESERASIAN DARAH YANG TIDAK BERPATUTAN DI UNIT TABUNG DARAH, JABATAN PATOLOGI, HOSPITAL UMUM SARAWAK. To reduce unnecessary cross-match at Blood Bank, Pathology Department, Sarawak General Hospital. Robin Maramat, Francis Richard, Stephanie Brooka,, Nur Affiza Sulaiman, Zahrena Jaik. Tabung Darah, Jabatan Patologi, Hospital Umum Sarawak, Kuching, Sarawak, Malaysia PENGENALAN Perkhidmatan yang berkualiti tinggi dan bekalan darah yang secukupnya sepanjang masa untuk dibekalkan kepada pesakit yang memerlukan dalam masa yang sama kadar kos perkhidmatan berada pada tahap minimum adalah menjadi keutamaan setiap Unit Tabung Darah di seluruh Hospital di Malaysia. Oleh itu, langkah yang proaktif telah diambil untuk mengurangkan kadar permintaan ujian keserasian darah yang tidak berpatutan di Unit Tabung Darah, Jabatan Patologi, Hospital Umum Sarawak. Rutinnya, darah yang telah melalui ujian keserasian atau crossmatch akan ditransfusi kepada pesakit. Namun apa yang berlaku, jumlah permintaan ujian keserasian darah adalah lebih tinggi berbanding jumlah yang dipindahkan kepada pesakit. Pada tahun 2008 di Unit Tabung Darah, Hospital Umum Sarawak mencatatkan sebanyak 14,535 pint darah telah diperolehi daripada penderma darah dan hanya 13,496 sahaja digunakan. Akibatnya, telah berlaku ketidakseimbangan yang ketara sehingga menyebabkan pembaziran darah dan kos bahan uji bagi ujian keserasian darah meningkat (1). Kajian telah dilakukan di negara-negara seperti Amerika Syarikat, United Kingdom dan Australia memperlihatkan pertimbangan secara rasional berkenaan permintaan darah telah banyak menjimatkan darah dan kos tanpa menjejaskan pesakit (2-9). Di sini terdapat keperluan mendesak dan kritikal untuk memberikan kesedaran mereka yang terlibat dalam proses rawatan pesakit yang memerlukan bekalan darah dan juga mengunakan pendekatan yang lebih rasional dalam proses permintaan bekalan darah. OBJEKTIF 1. Mengurangkan peratusan permintaan ujian keserasian darah yang tidak berpatutan. 2. Memastikan faktor dan penyebab peningkatan lebihan ujian keserasian darah. 3. Memperbaiki kelemahan sistem yang sedia ada dalam proses pembekalan darah PEMILIHAN PELUANG UNTUK PENAMBAHBAIKAN Matlamat utama projek ini adalah untuk menentukan jumlah darah yang telah melalui ujian keserasian dan jumlah darah yang ditransfusi kepada pesakit. Kajian projek ini melibatkan Jabatan Obstetrik dan Ginekologi khususnya untuk Wad Bersalin dengan Unit Tabung Darah, Jabatan Patologi, Hospital Umum Sarawak. Daripada data awal yang diperolehi bermula dari 1 September 2008 hingga 31 November 2008 hanya 16% sahaja darah yang melalui ujian keserasian dipindahkan kepada pesakit dan ini berlaku untuk wad bersalin, Hospital Umum Sarawak. Sejumlah 84% darah yang telah menjalani ujian keserasian darah tidak digunakan semaksimum mungkin dan ini sekaligus menyebabkan pembaziran kos bahan uji. Dengan kajian QAP projek ini, kami akan mencari faktor penyebab, mencari kaedah yang sesuai dan menerapkan langkah-langkah pembetulan 1 P a g e

yang rasional bagi meningkatkan pengunaan darah yang telah melalui ujian keserasian semaksimum yang mungkin kemudiannya dipindahkan kepada pesakit. PENENTU ARAS PENAMBAHBAIKAN Data awal menunjukkan sebanyak 84% darah melalui kadar ujian keserasian darah tidak ditranfusi kepada pesakit. Sementara itu hanya 16% sahaja darah yang telah melalui ujia keserasian darah dapat ditranfusi kepada pesakit. Jadi 84% ini merupakan pembaziran kerana darah yang telah melalui ujian keserasian tidak digunakan. Jadi kumpulan kami menetapkan sasaran penurunan 10%. Penetapan sasaran penurunan 10% adalah relevan dan bersesuaian memandangkan projek ini mengambil masa yang agak singkat serta pemantauan berterusan amat diperlukan. Tambahan pula Tabung Darah, Hospital Umum Sarawak perlu meningkatkan lagi kualiti perkhidmatan dari semasa ke semasa bagi memenuhi keperluan darah. Bagi menyokong penetapan sasaran QAP projek ini, kami telah membuat penetapan berdasarkan kajian yang pernah dilakukan di Jabatan Anesthesiologi, University of Michigan Health System, Ann Arbor, Amerika Syarikat pada tahun 2003 terdapat hanya 16.1% sahaja darah yang melalui ujian keserasian darah ditransfusi kepada pesakit dan selebihnya 83.9% merupakan permintaan ujian keserasian darah yang tidak berpatutan dan kesannya pembaziran berlaku (11). Begitu juga dengan kajian yang dilakukan di Hospital Universiti, Kuala Lumpur didapati hanya 22.7% sahaja darah yang melalui ujian keserasian darah ditranfusi kepada pesakit manakala 77.3% permintaan ujian keserasian darah tidak ditranfusi (1). PROSES PENGUMPULAN MAKLUMAT Kajian ini adalah merupakan prospective analisis yang dijalankan khususnya di Wad Bersalin (inclusion), Hospital Umum Sarawak dan tidak melibatkan Wad lain (Exclusion). Kami membuat pengenalpastian masalah dan pemilihan berpandukan SMART scale. Pemilihan berdasarkan Seriousness masalah ini iaitu lebihan pemintaan ujian keserasian darah yang sangat tinggi berlaku khasnya di Wad Bersalin dan ini sekali gus menyebabkan kekurangan bekalan darah serta pembaziran dari segi masa dan kos bahan uji. Measurability adalah berdasarkan data untuk kajian ini boleh diperolehi daripada Unit Tabung Darah, Jabatan Patologi, Hospital Umum Sarawak. Appropiateness kajian ini kerana sangat berkaitan dengan rawatan pesakit di wad yang memerlukan darah. Remediable kajian ini di boleh diperbaiki dan diperbetulkan dengan langkah pembaikpulih yang berkesan dan Timeliness merupakan tempoh masa kajian ialah lapan bulan. Kajian ini telah memilih Wad Bersalin, Hospital Umum Sarawak kerana daripada pemerhatian awal iaitu data awal sebanyak 84% permintaan ujian keserasian darah tidak ditranfusi kepada pesakit. Kajian bermula untuk pengambilan data awal (pra-data) bermula pada 1 September 2008 sehingga 30 November 2008. Daripada data awal tersebut dapat diperhatikan Wad Bersalin, Hospital Umum Sarawak mencatatkan jumlah permintaan Ujian Keserasian Darah yang tidak berpatutan yang tertinggi dan jumlah ini menyebabkan banyak darah yang melalui ujian keserasian darah tidak ditranfusi kepada pesakit. Data awal ini diperolehi daripada Unit Tabung Darah, Jabatan Patologi, Hospital Umum Sarawak dan kemudian analisa menggunakan Microsoft Excel. Daripada perbincangan minda kumpulan mengenai keputusan data awal beberapa langkah pembaikpulih atau remedial action telah dicadangkan untuk mengurangkan kadar permintaan ujian keserasian darah yang tidak berpatutan ini. Langkah pembaikpulih ini mengambil masa dua bulan iaitu dari 1 Disember 2008 sehingga 31 Januari 2009. Untuk 2 P a g e

data akhir kajian atau Post Data mengambil masa tiga bulan iaitu dari 1 Februari 2009 sehingga 30 April 2009. KEPUTUSAN ANALISA DAN INTERPRETASI Kajian ke atas wad bersalin tentang permintaan ujian keserasian darah yang tidak berpatutan mengambil masa lapan bulan yang bermula 1 September 2008 sehingga 30 April 2009. Keputusan kajian QAP dibentangkan menerusi Jadual 1.0 dan Graf 2.0 dibawah. Data sebelum Pre-Data 1 Sept-30 Nov 2008 Data selepas Post-data 1 Feb-30Apr 2009 Bulan Peratusan (%) Bulan Peratusan (%) September 87.6 February 73.5 Oktober 82.4 March 68.0 November 81.9 April 76.0 Purata Peratusan Ujian Keserasian/ crossmatch tidak berpatutan 84.0 Purata Peratusan Ujian Keserasian/ crossmatch tidak berpatutan Jadual 1.0 Keputusan; data purata peratusan data sebelum dan selepas Kadar permintaan Ujian Keserasian darah yang tidak berpatutan. 72.5 Graf 2.0 Peratusan Ujian Keserasian Darah yang tidak berpatutan (1 September 2008 sehingga 30 April 209) 3 P a g e

STRATEGI PENAMBAHBAIKAN Sesi perbincangan kumpulan telah diadakan untuk mengurangkan peratusan permintaan ujian keserasian darah yang tidak berpatutan. Langkah awal dimulakan dengan menulis surat rasmi kepada Ketua Jabatan Obstetrik dan Ginekologi melalui Ketua Jabatan Patologi. Penerangan terperinci diberikan berserta dengan salinan presentasi projek QAP. Pada peringkat perlaksanaan tindakan pembaikpulih atau remedial action iaitu pada bulan Disember 2008 dan Januari 2009 beberapa langkah telah dijalankan. Pada 16 Disember 2008, kumpulan kami telah mengadakan Continous Medical Education CME di Bilik Mesyuarat Utama, Klinik Pakar, Hospital Umum Sarawak. Program ini tidak berjaya menarik kedatangan warga kerja dari Wad Bersalin. Seterusnya, kumpulan kami telah datang ke Wad Bersalin pada 15 Januari 2009 untuk memberikan penerangan kepada semua warga kerja wad ini dan responnya sangat memberangsangkan. Setiap daripada mereka telah menerima salinan kertas kerja kajian QAP. Satu garis panduan telah diperkenalkan dan perkemaskan oleh Pakar Patalogi (Hematologi), Dr. Wan Aswani bin Wan Yusof iaitu Maximum Surgical Blood Ordering System, MSBOS [Surat rujukan: HUS/119/M14/BB/VoL. 1/08 (67) bertarikh 7 November 2008]. Garis panduan mula berkuatkuasa 1 Disember 2008. Menerusi garis panduan MSBOS ini, telah disenaraikan jenis kes yang berlaku di Jabatan Obstetrik dan Ginekologi dengan saranan jumlah darah yang boleh dibekalkan. Saranan tersebut telah dijadikan garis panduan kepada pegawai samaada Pakar atau Pegawai Perubatan yang bertugas dalam membuat permintaan ujian keserasian darah yang berpatutan bergantung kepada kes rawatan bagi pembekalan darah. Garis panduan MSBOS khas untuk Wad Bersalin dilampirkan. KESAN PERUBAHAN Setelah melalui proses implementasi kesemua langkah pembaikpulih untuk mengurangkan kadar permintaan ujian keserasian darah yang tidak berpatutan dapat dilihat dengan jelas hasilnya penurunan sebanyak 11.5% (84%-72.5%) dicatatkan [Lihat graf 3.0]. Data awal (pre-data) kajian mencatatkan purata kadar permintaan ujian keserasian darah yang tidak berpatutan ialah sebanyak 84% [Lihat1.0]. Setelah perlaksanaan langkah pembaikpulih, keputusan dari data akhir (post-data) kajian berlaku penurunan sebanyak 72.5%. Graf 3.0 Menunjukan peratusan penurunan dari Pra-data, sasaran QAP dan Post-data jumlah permintan Ujian Keserasian darah 4 P a g e

Sasaran awal QAP untuk kajian ini iaitu penurunan sebanyak 74% iaitu penurunan 10% daripada 84%. Daripada post-data jumlah permintaan ujian keserasian darah yang tidak berpatutan ialah 72.5% dan sasaran QAP berjaya dicapai iaitu sebanyak 11.5% dan antara langkah yang paling berjaya memberikan kesan penurunan ini dikenalpasti ialah dengan pengenalan garis panduan Maximum Surgical Blood Ordering System, MSBOS. Sistem ini dilaksanakan dengan permantauan secara berterusan daripada Pakar hematologi, Pegawai perubatan dan semua warga kerja Unit Tabung Darah, Jabatan Patologi, Hospital Umum Sarawak. Setiap kes rawatan yang memerlukan bekalan darah yang melibatkan permintaan ujian keserasian darah akan diteliti terebih dahulu berdasarkan keperluannya bagi mematuhi garis panduan MSBOS. PERBINCANGAN, PENGAJARAN DAN LANGKAH SETERUSNYA. Setelah menjalankan aktiviti QAP ini, penurunan kepada 72.5% jumlah permintaan ujian keserasian darah yang tidak berpatutan memberikan gambaran bahawa keadaan ini masih boleh diperbetulkan. Walaupunbagaimanapun perlu difahami juga sejumlah 72.5% permintaan ujian keserasian darah adalah masih tinggi dan berlakunya pembaziran kos bahan uji. Untuk mencapai kejayaan mengurangkan kadar permintaan ujian keserasian darah adalah amat penting untuk menentukan faktor penyebab dalam menyumbangkan peningkatan kadar permintaan ujian keserasian darah yang tidak berpatutan. Ketidakcekapan sistem pembekalan darah yang teratur dan kekurangan pengalaman kakitangan Hospital adalah dua faktor yang boleh menyebabkan permintaan ujian keserasian darah yang tidak berpatutan (3,6,13,14,16). Pembekalan darah menjadi lebih tidak efisyen sekiranya pemintaan darah untuk rawatan dilakukan oleh pegawai perubatan yang tidak berpengalaman yang meminta bekalan darah berlebihan disebabkan kurangnya komunikasi dengan Pegawai Perubatan yang lebih berpengalaman (5). Perkara ini akan berlaku lebih serius sekiranya permintaan ujian keserasian darah untuk pembekalan darah berdasarkan kebiasaan, tradisi dan kebimbangan medikolegal melebihi matlamat utama (3,15). Kurangnya komunikasi atau communication breakdown antara wad atau dewan bedah dengan unit tabung darah juga boleh menyebabkan peningkatan ujian keserasian darah yang tidak berpatutan (3). Kurang keyakinan dalam kemahiran perawatan sesetengah Pegawai dan kebolehan untuk membuat ramalan atau tekaan kemungkinan berlakunya pendarahan kepada pesakit juga boleh menyebabkan peningkatan permintaan ujian keserasian darah yang tidak berpatutan (17). Pendekatan yang boleh dipraktiskan bagi mengatasi masalah diatas ialah latihan secara berterusan dengan memberikan tempoh percubaan dalam mengendalikan pengurusan tranfusi darah dan ini sekaligus akan memberikan ruang untuk kakitangan Unit Tabung Darah, Pakar dan Pegawai Perubatan untuk berinteraksi antara satu sama lain di samping boleh meningkatkan lagi keyakinan para pegawai baru (1). Langkah-langkah bagi mengatasi masalah-masalah ini ialah Unit Tabung Darah, Hospital Umum Sarawak telah memperkenalkan serta memperkemaskan satu sistem garis panduan pembekalan darah iaitu Maximum Surgical Blood Ordering Schedule (MSBOS) yang telah berkuatkuasa 1 Disember 2008. Dengan pengenalan garis panduan ini dapat memberikan panduan yang amat berguna kepada Pegawai samada Pakar atau Pegawai Perubatan untuk membuat penelitian sebelum membuat permintaan ujian keserasian darah bagi mendapatkan bekalan darah. Kerjasama daripada semua pihak amat diperlukan samaada daripada Unit Tabung Darah dan wad bersalin untuk menangani masalah ini. 5 P a g e

Berubah atau tidak, kita boleh perhatikan anggaran kos reagen bagi setiap Ujian keserasian darah ialah RM30.00 (sumber daripada Unit Tabung Darah, Jabatan Patologi, Hospital Umum Sarawak). Jika dilihat pada bulan April 2009, jumlah permintaan ujian keserasian darah di wad bersalin ialah sebanyak 171 kali. (171xRM30=RM5130) dan jumlah darah ditranfusi kepada pesakit hanya 41 kali (41xRM30=RM1230). Maksudnya, Kerajaan kita kerugiaan sebanyak RM3,900 (RM5130-RM1230) sebulan disebabkan ujian permintaan darah yang tidak berpatutan. Tidak dapat dinafikan ujian keserasian darah adalah percuma tetapi pembaziran yang tidak berpatutan harus dielakkan(12). Langkah seterusnya ialah dengan pengenalan garis panduan MSBOS perlu dipatuhi secara berterusan dan dipantau serta garis panduan ini boleh diubahsuai dimana yang perlu untuk mengurangkan ujian keserasian darah yang tidak berpatutan dalam masa sama kualiti perkhidmatan pembekalan darah ditingkatkan dan jumlah darah sentiasa mencukupi untuk rawatan pesakit. 6 P a g e

RUJUKAN 1. EJ LIM Efficiency of blood usage for elective surgery in the University Hospital Kuala Lumpur. Malaysian J Pathol 1996; 18(2):107-112 2. Boral L, Henry JB. The type and screen: a safe alternative and supplement in selected surgical. Tranfusion 1977;17:163 3. Rounault C, Gruenhagen J. Reorganization of blood ordering practices. Transfusion 1978; 18:448-53 4. Garratty G. The role of compatibility test. In report of a meeting sponsored by the Bureau of biologics for the blood products advisory committee. Transfusion 1982; 22:169-72 5. Smallwood JA. Usage of blood in elective general surgery: an area of wasted resources. Br Med J 1983; 286: 868-70. 6. David SP, Barrasso C, Ness PM. Maximizing the benefits of type and screen by continued surveillance of transfusion practice. Am J Med Technology 1983; 49:579-82. 7. Sarma DP. Use of blood in elective surgery. JAMA 1980; 243: 1536-7 8. Lee K, Lachance V. Type and screen for elective surgery. Transfusion 1979;20:324-6 9. Seshadri RS, O Dell WR, Roxby D et al. Effective use of blood in elective surgery. Med J Aust 1979; 2:575-8. 10. Friedman BA, Oberman HA, Chadwick AR et al. The Maximum surgical blood order schedule and surgical blood use in the United States. Tranfusion 1976; 16:380. 11. Thalia Palmer et al, Reducing Unnecessary cross-matching: A patient Specific Blood Ordering System is more accurate in predicting who will receive a blood transfusion than maximum blood ordering system. Anesth Analg 2003; 96:369-75 12. Dr. Mohd Kamil Hassan, Pengarah Jabatan Kesihatan Negeri Sarawak, Ucapan sempena sambutan Hari Penderma Darah Sedunia peringkat Kuching, Borneo Post 17 Jun 2009, pg 11. 13. Rund RL, Bird AR, James MFM. Blood usage in elective surgery-a 3-month audit at Groote Schuur Hospital, Cape Town. S Afr Med J 1992; 81:415-8. 14. Rosen NR, BatesLH, Herold G. Transfusion therapy; improved patient care and resources utilization. Transfusion 1993;33: 341-7 15. Clark VA, Wardall GJ, McGrady EM. Blood ordering practices in obstetric units in the United Kingdom. Anaesthesia 1993; 48:998. 16. Blood transfusion task force, British Committee for standardization in Haematology, United Kingdom. Implementation of a Maximum Surgical Blood Ordering Schedule. In: Roberts B, ed: Standard Haematology Practice. Blackwell Scientific Publication, 1991: 189-97. 17. Mintz PD, Nordine RB, Henry JB et al. Expected hemotherapy in elective surgery. NY States J Med 1976; 76:532-7 7 P a g e