VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY TS ĐÀO XUÂN CƠ KHOA HSTC-BV BẠCH MAI

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY TS ĐÀO XUÂN CƠ KHOA HSTC-BV BẠCH MAI

Định nghĩa Định nghĩa Viêm phổi của bản 2005 là sự xuất hiện xâm nhiễm mới ở phổi cùng với bằng chứng lâm sàng thâm nhiễm đó là do nhiễm trùng, bao gồm sốt mới xuất hiện, đờm mủ, tăng bạch cầu, và giảm oxy hóa máu. Viêm phổi bệnh viện (HAP) được định nghĩa là viêm phổi không ủ bệnh ở thời điểm nhập viện và xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ trở lên. Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) được định nghĩa là viêm phổi xuất hiện sau khi đạt ống nội khí quản >48 giờ. 1. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005). Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 171:388 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society 2

Tình hình VPLQTM trên thế giới Quốc gia Tần xuất mắc Hoa Kỳ 1 (2012) 4,4/ 1000 Tây Âu 2 ( 2001-2009) 8,3/ 1000 Malaysia 3 (2010) 10,1/ 1000 Thái lan 4 (2007) 8,3/ 1000 1. CDC 2013. Ventilator Associated events 2. Vanhems et al. Early-onset VAP incidence ICU: a surveillancebased study 3. Charity Wip. Bundles to prevent VAP: how valuable are they? 4. Malaysia regystry Intesive care report 2010

Tình hình VPLQTM tại Khoa HSTC BV Bạch Mai Khoa HSTC BV Bạch Mai Giang Thục Anh (2004) Nguyễn Việt Hùng (2008) Tần xuất mắc VPLQTM 41,5/1000 63,5/1000 Nguyễn N. Quang (2011) 46/1000 Hà Sơn Bình (2015) 24,8/1000

Yếu tố nguy cơ VPLQTM Yếu tố cơ địa bệnh nhân: - Bệnh nhân lớn tuổi, COPD - Suy dinh dưỡng - Suy giảm miễn dịch - Bệnh nền/ bệnh đang tiến triển Yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị: - Đặt NKQ (hoặc mở khí quản) và thở máy - Điều trị kháng sinh, PPI, an thần, giãn cơ - Hít dịch hầu họng hoặc trào ngược từ dạ dày

CHẨN ĐOÁN Biểu hiện lâm sàng: tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển và có một trong các dấu hiệu sau: Khám lâm sàng: Sốt Dịch phế quản đục Tăng bạch cầu Tăng tần số thở Giảm VT, tăng thông khí phút Giảm ô xy máu Sốt và tăng số lượng đờm (qua nội khí quản/mkq) Nghe ran ngáy không đều Giảm rì rào phế nang, ran nổ Thở ra gắng sức, tăng công hô hấp Co thăt phế quản hoặc ho máu

Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM Theo CDC 2013 và Johanson Giảm thông khí sau 1 giai đoạn ổn định: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: PEEP: PEEP giảm hoặc ổn định 2 ngày, sau đó là tăng PEEP 3 cm H 2 O, duy trì 2 ngày; FiO 2 : giảm hoặc ổn định 2 ngày, sau đó là tăng FiO 2 0,15 %, duy trì 2 ngày. Dấu hiệu toàn thân: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: Sốt > 38 C hoặc < 36 o C Bạch cầu > 12x 10 9 /L hoặc < 4x 10 9 /L Và 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: X-quang phổi: thâm nhiễm mới và kéo dài, đông đặc hoặc hang đánh giá bởi 2 bác sỹ Bắt đầu dùng kháng sinh mới Tăng tiết phổi: 1trong 2 tiêu chuẩn sau: Tăng tiết đờm mủ phế quản phổi 25 bạch cầu trung tính trong vi trường

X quang phổi CẬN LÂM SÀNG Phải chụp xquang cho tất cả các BN nghi ngờ VAP. Tổn thương bao gồm: Đám thâm nhiễm mới xuất hiện, hình ảnh phế quản chứa khí (air bronchograms), có thể có tràn dịch màng phổi Hình ảnh xquang thay đổi chậm hơn so với lâm sàng và khí máu

X quang phổi CẬN LÂM SÀNG

CÁC PP LẤY BỆNH PHẨM XN dịch phế quản: tất cả các bệnh nhân nghi VAP và tổn thương trên Xquang phổi Có nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm: Không nội soi và nội soi: không nội soi: Lấy đờm bằng ống hút kín Rửa phế quản tối thiểu (Mini-BAL )

Vi khuẩn gram âm Trực khuẩn mủ xanh Acinetobacter spp. Klebsiella Proteus spp E. coli Serratia H. influenza Vi khuẩn gram dương Nấm Staphylococcus aureus Streptococcus. Pneumoniae VI SINH VẬT

Tác nhân là 1 loại vi khuẩn Tác nhân là 2 loại vi khuẩn Chẩn đoán vi sinh Loại vi khuẩn Số bệnh nhân nhiễm vi khuẩn Số lượng (n= ) Tỷ lệ A.baumanii 45 66,18% Pseudomonas aeruginose 6 8,82% Klebsiella pneumoniae 8 11,76% Chyseobacterium menigosepticum 1 1,47% Staphylococcus aureus 2 2,94% Burkholderia pseudomallei 1 1,47% Candida Albicans 6 8,83% Aspergilus fumigatus 2 2,94% A.baumanii và K.pneumoniae K.pneumoniae và P.aeruginose A. baumanii và P. aeruginose 2 2,94% 2 2,94% 1 1,47% Tổng 68 100% Hà Sơn Bình Luận văn Bs Chuyên khoa 2-2015

VPBV và VPTM tại các quốc gia Châu Á Nguyên nhân HAP (tất cả các trường hợp bao gồm VAP): tần suất chung của các mầm bệnh nghuyên nhân* Am J Infect Control 2008;36:S93-100

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VPBV GĐ sớm VPBV GĐ trung bình VPBV GĐ muộn S. pneumoniae H. influenzae MSSA or MRSA K. pneumoniae, E. coli Enterobacter spp. P. aeruginosa Acinetobacter Ngày nằm viện 1 3 5 10 15 20 S. maltophilia Candida spp.? ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416 Verhamme KM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:389-97

Tử vong do VPTM CHEST 2005; 128:3854 3862 CAP: viêm phổi cộng đồng HAP: viêm phổi bệnh viện HCAP: viêm phổi liên quan chăm sóc y tế VAP: viêm phổi liên quan thở máy

Hậu quả VPLQTM Nhóm VPLQTM Nhóm không VPLQTM p Số ngày thở máy(tb±sd) Số ngày nằm HSTC 17,7± 7,0 7,8± 6,4 p=0,001 19,5± 7,3 11,9± 2,9 p=0,001 Tỷ lệ tử vong 42% 30% p=0,065 Hà Sơn Bình Luận văn Bs Chuyên khoa 2-2015

- Nguyên tắc lựa chọn KS: ĐIỀU TRỊ VPLQTM + Cơ địa, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo + Các kháng sinh đã dùng trước đó + Mức độ thâm nhiễm phổi + Dịch tễ học và mức độ nhạy cảm vi khuẩn từng khoa - KS điều trị: có và không có nguy cơ kháng KS - Liều lượng: Dùng liều tối ưu, chỉnh liều theo chức năng gan thận, và các tác dụng phụ hàng ngày - Chiến lược điều trị: Xuống thang kháng sinh, khi kết quả cấy dương tính theo KSĐ.

TỔNG QUAN Khái niệm kháng thuốc - VK đa kháng: VK kháng 2 loại điều trị VK - VK kháng rộng: chỉ còn nhạy với 1 KS - VK kháng toàn bộ: kháng với tất cả KS Cơ chế kháng thuốc - VK sản xuất enzym phá hủy hoạt tính của KS - Thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế VK bào đối với KS - Điểm gắn của KS có cấu trúc bị thay đổi - Hệ thống bơm ngược (efflux pump) đẩy KS ra khỏi TB - VK có enzym đã bị thay đổi - Thay đổi con đường trao đổi chất mới không bị ức chế bởi KS Burke JP (2003). Infection control a problem for patient safety. N Engl J Med.348: 651 656.

Tình hình kháng kháng sinh tại BV Bạch Mai Nghiên cứu P aeruginosa A baumannii Khoa Vi Sinh 1 (2007) Bùi Hồng Giang (2012) 40% cefta,cipro,ami 25,7% imipenem 26,1% piper- tazo 76,5% ceftazidime, 63,2% imipenem, 61,1% ciprofloxacin. 50% carbapenem, fluoroquinolones và aminoglycoside 97% carbapenem 98% cephalosporin 95-98%aminoglycosid Trần Hữu Thông 2 (2013) 100% ceftri, amp/sulb 65% ceftazidime, 40% tobramycin. 70% - 80% quinolon, 70% carbapenem, 80% am/sul,pip/tazo. 1.Đ.M.P(2007): Giám sát nhiễm khuẩn dựa trên kết quả XN vi sinh BVBM. 2. Nguyễn Hữu Thông (2014), Nghiên cứu căn nguyên VPLQTM và hiệu quả dự phòng hút dịch liên tục hạ thanh môn, LVTNTS- ĐHYHN.

ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA 2005 VPBV sớm /không YTNC VK đa kháng VPBV muộn /có YTNC VK đa kháng PRSP (-) Moxifloxacin hay Levofloxacin 750 mg qd hay Ceftriaxone hay Ertapenem hay Ampicillin / sulbactam PRSP (+) Moxifloxacin hay Levofloxacin 750 mg qd K. pneumoniae ESBL+ hay nghi ngờ Acinetobacter Carbapenem (Merpenem) + Hoặc ciprofloxacin 400 mg q8h / levofloxacin 750 mg qd Nghi ngờ MRSA Antipseudomonal ß- lactam / Carbapenem (Meropenem) + Vancomycin / Linezolid + Hoặc ciprofloxacin 400 mg q8h / levofloxacin 750 mg qd Nghi ngờ Legionella Antipseudomonal ß- lactam / Carbapenem + Hoặc ciprofloxacin 400 mg q8h / levofloxacin 750 mg qd Hoặc combination of aminoglycoside and azithromycin Hoặc All doses mentioned are for intravenous routes aminoglycoside MDR = Multidrug resistant PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase Hoặc aminoglycoside Adapted from ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: 388-416

INITIAL TREATMENT OF VAP AND HAP 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society 21

ĐỀ KHÁNG KS NGÀY CÀNG GIA TĂNG % đề kháng 80% 70% Ceftazidim Cefepim Ciprofloxacin Imipenem 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Klebsiella E. coli Acinetobacter P. aeruginosa ASTS 2002-2006. Data from the first 6 months of 2006.

Mức độ đề kháng kháng sinh Mức độ kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Trung gian Kháng Nhạy 0% Khoa vi sinh (2007): Carba kháng 50%, N.N.Quang (2011): Mino nhạy 87%, Doxy nhạy 82%

Mức độ đề kháng kháng sinh Mức độ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginose 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Trung gian Kháng Nhạy B.H. Giang (2012): kháng ceftazidime 76,5%, imipenem 63,2% N.H.Thông (2013): kháng 65% với ceftazidime, 20% với carba và quinolon

Meropenem Ertapenem Imipenem Amikacin Tobramycin Gentamycin Levofloxacin Ciprofloxacin Chloramphenicol Ampicilin + Piperacilin + Cefoperazol + Amoxyciclin +A. Vancomycin Fosmycin Mức độ đề kháng kháng sinh Mức độ đề kháng kháng sinh của Kleb pneumonia 100% 80% 60% 40% 20% 0% Trung gian Kháng Nhạy N.N. Quang (2011): nhạy Mero và Imipenem 90% B.H. Giang (2013): nhạy Meropenem 57%, Imipenem 52%, Fosmycin 75%

TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus S.aureus kháng methicillin 88,9%, erythromycin 100%, clindamycin 87,4%, moxifloxacin 58,3%. Chưa phát hiện chủng S. aureus kháng vancomycin và 26 linezolid.

Number of agents approved Sô lươ ng kháng sinh mới đươ c FDA chấp thuận theo thời gian 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-05 2008 Bars represent number of new antimicrobial agents approved by the FDA Infectious Diseases Society of America. Bad Bugs, No Drugs. July 2004. Spellberg B et al. Clin Infect Dis. 2004;38:1279-1286. New antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:1912 0 1 2009 1 2010

Mục đích điều trị nhiễm trùng Diệt hết VK hay giảm tối đa VK tại vị trí nhiễm trùng Tối đa hiệu quả LS Hiệu quả -giá thành Giảm thiểu chọn lọc kháng thuốc Giảm mang VK kháng thuốc Giảm thiểu phát tán VK kháng thuốc Hạn chế tác động đến dòng VK bình thường Giảm thiểu chọn lọc dòng VK kháng thuốc

Tư vong va cho n lựa kha ng sinh khơ i đâ u theo kinh nghiệm 90 80 70 60 50 40 Adequate init. antibiotic Inadequate init. antibiotic #REF! 30 20 10 0 Alvarez-Lerma Rello Luna Kollef Clec'h B.H.Giang (Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94) (Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200) (Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685) (Kollef MH and Ward S. Chest 1998;113:412-20) Bùi Hồng Giang (2013). Luận văn cao học

Điều trị thích hơ p sớm: quan tro ng Bùi Hồng Giang (2013)

Điều trị thích hơ p sớm: quan tro ng Các loại NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp Phù hơ p Không phùhơ p Chẩn đoán NKBV (n = 107) (n = 122) p Viêm phổi bệnh viện, n(%) 58(54,2) 98(80,3) 0,000 VPTM muộn, n(%) 40(37,4) 75(61,5) 0,000 VPTM do MRSA, n(%) 1(0,9) 10(8,2) 0,01 VPTM do VK Gram(-) đa kháng, n(%) 25(23,4) 77(63,1) 0,000 VPTM do nhiều tác nhân, n(%) 9(8,4) 23(18,9) 0,023 NKTN n(%) 13(12,1) 6(4,9) 0,048 NK huyết BV, n(%) 22(20,6) 10(8,2) 0,007 NK ổ bụng, n(%) 6(7,6) 0(0) 0,007 NK ống thông TMTT, n (%) 6(5,6) 7(5,7) >0,05 NKBV muộn(> 7 ngày), n (%) 44(41,1) 53(43,4) 0,723 Việt Nam: chưa làm được BAL thường qui cho nên có sự khác giữa kết quả nuôi cấy và kháng sinh Bùi Hồng Giang (2013)

TỈ LỆ TỬ VONG DO BỆNH VPTM Ở KHOA HSTC BV BẠCH MAI Tỷ lệ tử vong của nhóm phù hợp và không phù hợp Bùi Hồng Giang (2013). Luận văn cao học ( 49% so với 11,1% p < 0,001)

ĐIÊ U TRI KS - nghệ thuật cân bằng Điều trị Kháng sinh khơ i đâ u thích hợp Tránh dùng Kháng sinh không câ n thiết The 4 Ds Right DRUGS DOSE DE- ESCALATION DURATION The ARDS APPROPRIATE RAPID DOSE STOP

LENGTH OF THERAPY 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society XXI. Should Patients With VAP Receive 7 Days or 8 15 Days of Antibiotic Therapy? 1. For patients with VAP, we recommend a 7-day course of antimicrobial therapy rather than a longer duration (strong recommendation, moderate-quality evidence). 2. For patients with HAP, we recommend a 7-day course of antimicrobial therapy (strong recommendation, very low quality evidence). 3.. For patients with HAP/VAP, we suggest using PCT levels plus clinical criteria to guide the discontinuation of antibiotic therapy, rather than clinical criteria alone (weak recommendation, low-quality evidence). 4. For patients with suspected HAP/VAP, we suggest not using the CPIS to guide the discontinuation of antibiotic therapy (weak recommendation, low-quality evidence). 5. For patients with HAP/VAP, we suggest that antibiotic therapy be deescalated rather than fixed (weak recommendation, very low-quality evidence). 35

Những cho n lựa điều trị phối hợp KS hiện nay cho MDR A. baumanii MDR A. baumanii (In vitro) Polymixin B, Imipenem Polymixin B, Rifampin Polymixin B, Imipenem, Rifampin Polymixin B, Cecropin Polymixin B, Rifampin, Ampi/sulbactam Polymixin B, Rifampin, Sulfoperazone /sulbactam MDR A. baumanii (Clinical) Colistin + Rifampin Colistin + Sulfoperazone /sulbactam Colistin + KS khác (gồm cả Meropenem) Carbapenem + Sulbactam Carbapenenem + Cefoperazone/sulbactam Colistin + Carbapenem + Sulbactam hoặc Colistine + Carbapenem + Rifampin Tigecycline Tigecycline + Carbapenem Tigecycline + Colistin Tigecycline + Colistin + Carbapenem

Carbapenem 500mg Carbapenem 2000mg Drusano G. Personal Communication. Truyền kéo dài & liều lượng Tận dụng tối đa cả 2 mặt: thời gian và nồng độ Tỉ lệ diệt khuẩn trên 2000 đối tượng trong nghiên cứu Monte Carlo, dùng liều truyền mỗi 8 h ơ trạng thái ổn định Mục tiêu cuối cùng: Diệt khuẩn tối đa 0.5 h Inf (%) 1.0 h Inf (%) 2.0 h Inf (%) 3.0 h Inf (%) S. marcescens 98.5 98.9 99.4 99.6 A. baumannii 89.7 91.4 94.1 95.8 P. aeruginosa 89.4 91.2 94.4 96.7 S. marcescens 94.5 96.2 98.1 98.9 A. baumannii 72.7 76.4 83.7 89.2 P. aeruginosa 72.5 76.0 82.6 87.9

Hiệu quả của điều trị kháng sinh kết hợp với colistin trong nhiễm khuẩn đa kháng thuốc Retrospective cohort clinical study of 258 patients 52% isolated were polymyxin-only-susceptible Remainder were susceptible to colistin & at least 1 other antibiotic

Phòng ngừa kháng thuốc cho thiên niên kỷ mới Rư a tay Du ng alcohol foam

DỰ PHÒNG VAP Chiến lươ chung Tăng cường giám sát VAP Tuân thủ quy trình rửa tay Thở máy không xâm nhập khi có thể Rút ngắn thời gian thở máy Đánh giá hằng ngày để cai máy và có protocol Giáo dục, tập huấn cho những nhân viên chăm sóc bệnh nhân.

DỰ PHÒNG VAP

DỰ PHÒNG VAP

DỰ PHÒNG VAP Dự phòng hít vào phổi Tư thế đầu cao 35-45 0 Tránh tình trạng dạ dày quá đầy Tránh tình trạng thay nội khí quản, đặt lại NKQ Sử dụng hệ trên thống hút trên cuff Duy trì áp lực cuff ít nhất 20 cmh2o

DỰ PHÒNG VAP Dự phòng vi khuẩn cư trú (colonization) Đặt ống NKQ đường miệng thay cho đường mũi Tránh dùng thuốc kháng H2 và ức chế bom Chăm sóc răng miệng hằng ngày Giảm thiểu nhiễm khuẩn dụng cụ thở máy Rửa dụng cụ (dây máy thở, bình ẩm ) Loại bỏ các chất bẩn trong dây máy thở Khử khuẩn dụng cụ

Không ai chi trả cho chi phí cồn sát khuẩn Nhiễm trùng bệnh viện ở Việt Nam rất cao

Chiến lược 12 bước để phòng ngừa đề kháng kháng sinh PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG 1 Tiêm truyền 2 Loại bỏ catheter CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HIỆU QUẢ NHIỄM TRÙNG 3 Tìm bệnh nguyên 4 Tham vấn chuyên gia SỬ DỤNG KHÔN KHÉO KHÁNG SINH 5 Thực hành kiểm soát KS 6 Sử dụng số liệu tại chỗ 7 Điều trị nhiễm trùng, không lây nhiễm 8 Điều trị nhiễm trùng, không khúm vi trùng 9 Biết khi nào nói không với vancomycin 10 Ngừng điều trị khi nhiễm trùng đã khỏi hoặc không thể PHÒNG NGỪA LÂY BỆNH 11 Phân lập bệnh nguyên 12 Pha vỡ ca c mắt xích lây nhiễm Centers for Disease Control. Available at www.cdc.gov/drugresistance/healthcare. December 2011