Mida peab teadma kardioloogiast üldpraktiseeriv loomaarst? Spetsialistide rahvuslik kolleegium NVCS Rahvuslik veterinaarkonverents NVC Andrei Komolov, Моskva, Belõi klõk komolovag@mail.ru, 8-926-214-77-00 www.cardio.vetarea.ru - kardioühing Kardioloogia - see on lihtne. 2 Südame-veresoonkonna kontiinum? haigus sisemise hemodünaamika muutused Üldised hemodünaamika muutused Ilma sümptomiteta kompenseerimine Sümptomid- Dekompenseerimine 1
Omanikud tulevad enamasti arsti juurde, kui koeral on probleem 4 Millise CHF põhjusega patsiente me enamasti kohtame vastuvõtul? Endokardioos - 70% - meie peamine tänapäeva kangelane DCM (dilatatiivne kardiomüopaatia) - 15% Perikardiidid - 7% Kaasasündinud südamerikked- 8% 5 2
Endokardioos - mittepõletikulise päritoluga atrioventrikulaarsete klappide müksomatoosne degeneratsioon Buchenan JW -1977 Mitraalklapp Hemodünaamika muutuste staadiumid endokardioosi puhul 10 3
Südamepuudulikkuse sümptomid enamasti on venoosse verepaisu tulemus Väike ring- hingeldus koormusel, hingeldus rahulikus seisundis, kopsude turse Köha????? Suur ring- hepatomegaalia, astsiit, hüdrotoraks 11 Peamised küsimused Kas on endokardioos? Kas on ägeda CHF sümptomid? Kas on kroonilise CHF sümptomid? Kas need on kindlalt seotud südamega? Kas on vaja ravida ja millega? 40% patsientidest suunatud kliinikusse Belyj klõk kardiouuringutele ei oma mingit probleemi südamega 60% ei oma CHF 12 Kuidas saada teada, kas on olemas endokardioos? Tõud eelsoodumusega Vanus üle 6 aasta (cavalier king charles spanielitel võib olla varem) On olemas süstoolne müra tipu piirkonnas Kui müra ei ole otsige diff diagnoosi 13 4
Südame auskultatsioon Toonide rütmilisus- vasakul tipu piirkonnas - 2 minutit Hingamisarütmia Ekstrasüstolid Virvendusarütmia Müra 14 Vereringe regulatsioon 15 Sümpaatiline ja parasümpaatiline südame löögisageduse mõjutamine R Santilli 16 5
Hingamisarütmia Säilinud - CHF vähetõenäoline, isegi kui on müra Puudub võib olla stressi või CHF tulemuseks 17 Auskultatsiooni punktid 1 МК 2 ЛА 3 Ао 4 ТК 5 ОАП 18 19 6
Südame müra Lokalisatsioon - 5 punkti Tsükli faas- süstol/diastol Helitugevus - 1/6-6/6 või 4 astet - nõrk, mõõdukas, tugev, väga tugev Endokardioos ja müra 20 Kas vanadel väikestel koertel müra korreleerub patoloogia raskusastmega (endokardioos)? 21 Endokardioosiga koerte jaoks pole midagi tähtsamat kui müra Riskirühma tõud peale 5 eluaastat Süstoolne müra vasakul tipu piirkonnas Kui müra ei ole sümptomid pole kardiogeensed Kui müra on nõrk, vähetõenäoline, et on kardiogeensed sümptomid Anesteesia on ohutu Tugev müra kardiomegaalia ja verepaisu hinnang 22 7
Müra koertel, kellel pole eelsoodumust endokardioosile Noored koerad- vahepeal on funktsionaalne müra, kuid ärge välistage puudulikkust Müra pole esimeses auskultatsiooni punktis välistada südamepuudulikkus Vaikne müra 1. punktis suurte tõugude täiskasvanud koertel võib olla DCM Püsiv müra 5. auskultatsiooni punktis Botallo juha 23 Avatud arterioosjuha Miller MW, et al. JVC 2006) Botallo juha ehhokardiograafial 25 8
Kas on olemas ägeda südamepuudulikkuse sümptomid? 26 Kopsuturse mitte keeruline diagnostiline ülesanne müra МK-l ja tüüpiline kliiniline pilt 27 Suunata kardioloogi juurde? 28 9
Kardiogeenne kopsuturse - Turse kliiniline pilt - hingeldus, kähinad Röntgen tingimata vasaku koja suurenemine Kopsude kaudo-dorsaalses osas koertel Interstsitsiaalne muster Alveolaarne muster 29 Kardiogeenne kopsuturse - koerad Ravistrateegia kopsuturse puhul esimene samm Esimene joon Furosemiid 4 mg/kg i.v. või i.m. Hapnik Sedatsioon - butorfanol +- diazepam Furosemiid 1 mg/kg i.v. 1 kord tunnis - 4-5t Kohe süstitav Vetmedin (pimobendaan) või anda tabletina nii ruttu kui võimalik Mitte kasutada glükokortikosteroide 33 10
Ravistrateegia kopsuturse puhul teine samm Dobutamin 5-10 mg/kg minutis i.v. Peale kupeerimist aeglane ärajätmine Diureetilise teraapia jätkamine - 1mg/kg iga 3 t tagant Efekti puudumisel - kunstlik hingamine 34 Kas on kroonilised CHF sümptomid - hingeldus, koormuse taluvuse langus? 35 Krooniline verepais kopsudes hingelduse põhjus 11
Аstsiit Hingamine - hingeldus Kardiogeenne Ekspiratoorne Sega Mittekardiogeenne Inspiratoorne Striidor Hüperpnoe Tahhüpnoe 38 Kopsude auskultatsioon Koerad hingamismüra praktiliselt pole kuuldav Jäik hingamine võib olla CHF Kahinad sümmeetrilised, veidi tugevamad paremal, kaudaalsed sagarad ainult kopsuturse puhul Paisu tõttu tekkinud kahinad, need on inimestel mitte koertel Kahinad, vilinad, plõksuv heli kopsuturse kliinikata patsientidel respiratoorne põhjus!!!! Kasside jaoks käre hingamine on normaalne 39 12
Füüsikaline uurimine Kas МK-l on müra? Kas on arütmia? Vereringe hindamine- arteriaalne vererõhk, limaskestad, СНK (kapillaaride täituvuse kiirus) Suure ringe verepais- astsiit, hepatomegaalia, kägiveenid, hüdrotoraks - perkussioon Väikse ringe verepais - hingamisliigutuste sagedus, hingamise tüüp 40 Köha kõige sagedasem kardioloogi juurde pöördumise põhjus Köha endokardioosi puhul Suurenenud vasaku koja poolt ärritatud bronhi retseptorite kaitserefleks Tugevnemine viitab CHF progresseerumisele AGA!!!!!!! 44 13
Tegelikult, kõige sagedasem kardiouuringute põhjus on köha 47 14
Köha ja CHF DCM ja endokardioosi puhul 48 49 Mida teha? Hingamissagedus (HS) vastuvõtul, rahulikus olekus ja unes 50 15
HS CHF puhul HS vähem kui 30 vastuvõtul - välistab ЗХСН Rahulikus olekus rohkem kui 30 - arvatavasti ЗХСН HS unes rohkem kui 27 - arvatavasti ЗХСН magav koer ei valeta, kõige paremini näitab kopsuturse riski Ei sõltu kaalust Töötab ka kasside puhul 51 Järeldused: Suurtel koertel Köha on dekompensatsiooni indikaator Köha on kindel CHF sümptom Hingeldus on kindlam dekompensatsiooni indikaator Ei ole iseloomulik kasside südamehäirete puhul Järeldused: väikestel vanadel koertel Köha ei ole dekompensatsiooni indikaator Köha ei ole kindel CHF sümptom Hingeldus on kindlam dekompensatsiooni indikaator Köha tugevnemine verepaisu korral väikses vereringes ja kõrgenenud HS puhul näitab progresseeruvat CHF 16
Minu arvamus köha kohta Kui on olemas kõrgenenud HS ja köha, siis köha tugevnemine näitab CHF haiguse progresseerumist HS ja köha vähenemine näitab CHF sümptomeid Kui HS on normaalne või ei lange dünaamikas - köha mahasurumine Furosemiid vähendab köha pigem kasutada pimobendaani 55 Kuna võib kahtlustada südame patoloogiat? Sümptomid Köha - ettevaatlikult Hingeldus - HK unes rohkem kui 27, rahulikus olekus - 30, vastuvõtul - 40 Kopsuturse Koormuse taluvuse langus Аstsiit 56 On olemas müra ja sümptomid. Kas see tähendab, et sümptomid on kardiogeensed? Peab olema vasakute kambrite suurenemine Kuidas seda välja selgitada? 58 17
Südame röntgenograafia АО ЛП ПП ЛЖ ПЖ ПП ЛП ПЖ ЛЖ VK ja VV laienemine Vasaku koja laienemine 18
Kääbustõugudel näeb süda suurena välja!!! Alati otsene vaade 62 Kardiovertebraalne indeks - А+В cm-s mitu rinnalüli mahub? Vähem kui 10,5 - norm Rohkem kui 11,3 - kardiomegaalia 63 Vasaku koja suuruse visuaalne hindamine 64 19
Vasaku koja muutused 65 Vasak koda lühikene telg aordiklapi tasemel Vasaku koja/aordi läbimõõt kuni 1,5 - norm/ 1,5-1,7 mõõdukas laienemine/ 1,7 ja rohkem oluline laienemine Kassid kuni 15mm, suured kuni 17mm 66 Vasaku vatsakese ekstsentriline hüpertroofia 67 20
Vasaku vatsakese suuruse hindamine endokardioosi puhul КДР normaliseeritud= КДР cm/kaal kg-s astmes 0,29 Norm kuni 1,7 68 Vasaku koja laienemine veel ei tõesta südamepuudulikkuse olemasolu Tuleb tõestada kopsude verepaisu 69 Röntgendiagnostika 70 21
Kopsude arterid ja veenid Arter-bronh-veen triaadid LCr RCr RMid Br A V CVC A V veenid - ventraalselt, veenid - tsentraalselt Venoosne pais А B V A B V Juurealune pais 75 22
Verepaisu hindamine FROM THE RIGHT PARASTERNAL 4 CHAMBERS VIEW RIGHT VENOUS OSTIUM RIGHT PULMONARY ARTERY Thanks to Sydney we now have a wonderful reference report for anatomy and terms!!! Verepaisu subjektiivne hindamine Verepaisu mõõtmise hindamine süstoli ja diastoli ajal 78 23
Verepaisu hindamine, kokkuvõte: ЛВ/ПВЛА 0,8-1,2 norm 1,2-1,5 vähene verepais 1,5-1,74 mõõdukas verepais 1,74 ja rohkem väljakujunenud verepais 79 Trahhea kollaps 80 Bronhiaal mustri tugevnemine «bublikud» ja «rööbad» 24
Bronhid kasside astma 82 Suure vereringe verepaisu sümptomid 83 Kaudaalse õõnesveeni mitte mahalangemine sissehingamise ajal 84 25
Paremate kambrite laienemine Vedelik perikardis Размер полости 86 Hüdroperikard ja perikardiit suurtel tõugudel Hüdroperikard suured paremad kambrid Puudub parema vatsakese tagumise seina flotatsioon Mitte punkteerida - ravida ХСН Perikardiit Väiksed kambrid Punkteerida perikardi 87 26
Тeraapia CHF sümptomite puhul. Tõestatud verepais Vetmedin - 0,2-0,3 mg/kg х 2 Fortekor/Vazotop - 0,25/0,125 mg/kg х 2 - titreerida 7-14 päeva, alates 1/4 doosist Furosemid - 0,5-4 mg/kg х 2 Torasemid 0,05-1 mg/kg х 1-2 Verospiron -1-3 mg/kg х 1-2 Diureetikumi doos sõltub sümptomite väljakujunemise astmest minimaalselt efektiivne HS järgi Verospironi doos sõltub baasdiureetikumi doosist 88 Ravi eesmärgid: Elukvaliteedi paranemine Prognoosi paranemine Sümptomite vähendamine - HS unes vähem kui 27 Astsiidi kontroll või laparotsenteeside arvu vähendamine 89 Miks on olulised VHS, ЛП ja normaliseeritud КДР suurused endokardioosi puhul? «Nagu alati, suurusel on tähtsus» 90 27
ACVIM klassifikatsioon soovitused kuni 2016. а-ni D - refraktoorne väga agressiivne ravi С3 dekompensatsioon agressiivne ravi С2 subkompensatsioon - ravida С1 kompensatsioon ravida diureetiku minimaalsete doosidega, võimalikult aeglane ära jätmine А - eelsoodumus mitte ravida В1 vasak koda ei ole laienenud ei või olla sümptomeid mitte ravida В2 patsient, kellel kunagi ei ole olnud sümptomeid mitte ravida Sümptomiteta patsiendi teraapia 92 ACVIM B2 ИАПФ efektiivsus pole tõestatud Atkins CE, Keene BW, Brown WA, et al. Results of the veterinary enalapril trial to prove reduction in onset of heart failure in dogs chronically treated with enalapril alone for compensated, naturally occurring mitral valve insufficiency. J Am Vet Med Assoc 2007;231:1061 1069. Kvart C, Haggstrom J, Pedersen HD, et al. Efficacy of enalapril for prevention of congestive heart failure in dogs with myxomatous valve disease and asymptomatic mitral regurgitation. J Vet Intern Med 2002;16:80 88. 93 28
95 Esmane lõpp-punkt - surm - pimobendaan pikendas elukestust, ei tõstnud äkksurma riski 96 Teisejärguline lõpppunkt - ХСН dekompenseeriminepimobendaan pikendas aega sümptomite arenemiseni 97 29
98 Кuna tuleb hakkata manustama pimobendani endokardioosiga patsientidele? CHF sümptomid Isegi kui CHF sümptomid puuduvad, juhul kui: ЛП/АО suurem kui 1,73 Normaliseeritud КДР suurem kui1,75 VHS suurem kui 10,9 99 Mida ikkagi teha kui on olemas köha? Patsient ilma CHF Kui müra puudub või on vaikne ravida respiratoorset põhjust (trahhea kollaps, bronhiit jt) Väljakujunenud müra kas VK on laienenud? Kui ei ravida köha Kui jah, siis kas on olemas verepais? Kui ei, siis Vetmedin (pimobendaan) Köha hindamine, kui ei ole paranenud köha mahasuruvad preparaadid Kui on paranenud - perioodiline ЧДД kontroll, suurenemisel rohkem kui 10% - diureetik ja visiit kardioloogi juurde Kui ei köha mahasuruvad preparaadid 101 30
Patsient köha ja verepaisuga. CHF väljakujunenud sümptomid Sümptomite väljakujunemise astme hindamine - ЧДД unes kõrgem kui 27 - Vetmedin, diureetikum, Spironolakton, ИАПФ ЧДД kontrolliva diureetikumi minimaalse doosi valimine Peale seda, kui köhakontroll puudub köha mahasurumine Saatekiri kardioloogilise jälgimisele ЧДД eluaegne monitooring 102 Patsient köha ja verepaisuga. Mõõdukad sümptomid Sümptomite väljakujunemise astme hindamine - ЧДД unes 24-27 Vetmedin, diureetikumi väike doos (püsiva ЧДД langemise puhul proovida ära jata), spironolaktoon, ИАПФ Peale seda, kui köhakontroll puudub köha mahasurumine ЧДД monitooring, tõusmisel 10% ja rohkem kui 27 diureetikumi doosi tõstmine Saatekiri kardioloogi juurde 103 Patsient köha ja verepaisuga. Sümptomid puuduvad või on nõrgad Sümptomite väljakujunemise astme hindamine - ЧДД unes 24 Vetmedin (pimobendaan) Peale seda, kui köhakontroll puudub köha mahasurumine ЧДД, monitooring, tõusmisel 10% ja rohkem kui 27- diureetikumi doosi tõstmine Saatekiri kardioloogi juurde 104 31
Järsk köha tekkimine (kennelköha, kroonilise bronhiidi ägenemine, trahhea kollaps) Doksütsükliin 5 mg/kg х 1-2 - 3 nädalat Teofillin 10 mg/kg х 2 (mitteefektiivne kollapsi puhul) Kui ei tähelda paranemist esimese 7 päeva jooksul köha mahasurumine Butamirat 0,5-1 mg/kg х 3-4 Butorfanol 0,05-0,1 mg/kg х 3-4 Kodeiin 0,5-2 mg/kg х 3-4 105 Krooniline köha (bronhi kompensatsioon, kroonilise bronhiidi ägenemine, trahhea kollaps) Köha mahasurumine Butamirat 5-1 mg/kg х 3-4 Butorfanol 0,05-0,1 mg/kg х 3-4 Kodeiin 0,5-2 mg/kg х 3-4 Fleksotiid aerosool 50-100 mk - 2 doosi х 2 mitte vähem kui 1 kuu aeglase ärajätmisega 106 Järeldused: Kõige sagedasem pöördumise põhjus köha endokardioosi puhul Müra puudumine või vaikne müra - CHF sümptomid on vähetõenäolised otsida muud põhjust VK ja VV suuruse hindamine (röntgen, Ehho) Verepaisu hindamine ЧДД mõõtmine unes ЧДД unes patsientidel ilma CHF individuaalne norm kasv rohkem kui 10% - CHF arenemise risk Kindlaks tehtud südamepatoloogiaga patsiendid suunata kardioloogi vastuvõtule 107 32