Univerza ZBORNIK REFERATOV XXVI. SIMPOZIJA. Ankaran, marec o aktualnih boleznih malih `ivali. Generalni pokrovitelj:

Transcription

1 Univerza v L j u b l j a n i V e t e r i n a r - XXVI. SIMPOZIJA o aktualnih boleznih malih `ivali Generalni pokrovitelj:

2 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI VSEBINA D. Wilkie: Diagnostic examination of the eye... 7 T. Zemljič: Bolezni orbite D. Wilkie: Eyelids, conjunctiva and third eyelid T. Zemljič: Keratokonjunktivitis sicca (kcs, suho oko) D. Wilkie: Cornea D. Wilkie: All the red stuff T. Zemljič: Operacija katarakte s fakoemulzifikacijo S. Stariha Pipan: Učinkovita, a prijazna vzgoja psa B. Pirkić: Can i see the brain? B. Pirkić: Does time matter? B. Pirkić: Will you cut it, please? M. Poljšak Prijatelj: Elektronska mikroskopija diagnostična metoda v veterinarski medicini E. Pogorevc: Degenerativna mielopatija pri psih M. Krofič: Nevrološki znaki pri kronični odpovedi ledvic M. Matko: Ventralni slot, distrakcija in stabilizacija kavdalnih vratnih vretenc pri obolenjih medvretenčnega diska pri manjših pasmah psov K. Porenta: Rehabilitacija nevrološkega pacienta M. Pipan: Vloga veterinarskega asistenta pri oskrbi kritično bolnega pacienta K. Porenta: Rehabilitacija in fizioterapija v veterinarski medicini Š. Židan: Od mladiča do vzrejnega plemenjaka/plemenke V. Erjavec: Priporočila za preprečevanje širjenja okužb pri hospitaliziranih pacientih M. Novak: Smernice pozicioniranja pri rentgenskem slikanju V. Knez: Veterinarski tehnik kot mačja mama M. Brložnik: Intestinalna limfangiektazija pri psu V. Erjavec, B. Lukanc: Zdravljenje ran z medom Izdalo: Slovensko združenje veterinarjev za male živali Fotografija na naslovnici: Adria Ankaran Hotel Convent Oblikovanje: AKTA DESIGN Kopirano na CD: 250 izvodov A. Hudobivnik, S. Bernik, M. Novak: Steroid responsive meningitis arteritis (srma) aseptični meningitis klinični primer T. PLavec, H. Borošak: Kirurška korekcija obsežne poškodbe na licu psa z»lip-to-lid«plastiko M. Zakošek Pipan: Hipoluteoidizem pri dveh nemških ovčarkah T. Pukl, T. Kotnik, A. Nemec, T. Plavec: Vnetje srednjega ušesa kot posledica neustrezno zdravljenega vnetja zunanjega sluhovoda S. Hrušovar Podpečan, R. Burja: Hypospadia pri domačem mačku G. Trojner, I. Firm: Displazija mitralne zaklopke pri leonberžanu opis primera J. Žel, V. Erjavec, B. Lukanc: Zastrupitev psa s toksičnimi alkaloidi navadnega močerada

3 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Generalni pokrovitelj: ZOETIS, Letališka 3c, 1000 Ljubljana Pokrovitelj predkongresnega dne: NOVARTIS VETERINA D.O.O., Verovškova 57A, 1000 Ljubljana Simpozij so omogočili še: BIOMEDIS M.B. d.o.o., Slokanova 16, 2000 Maribor BTL MARKETING d.o.o., Založnikova ulica 43, 1351 Brezovica pri Ljubljani DIPROS d.o.o., Gorenjesavska cesta 54, 4000 Kranj EMEDICA, DALIBOR TADIĆ S.P., Kardeljev trg 2, 3320 Velenje FECAVA - THE FEDERATION OF EUROPEAN VETERINARY COMPANION ANIMAL ASSOCIATIONS GENERA SI d.o.o., Dunajska 51, 1000 Ljubljana INTERVET INTERNATIONAL B.V., BOXMEER podružnica Ljubljana, Križna ulica 10, 1000 Ljubljana IRIS MEDNARODNA TRGOVINA d.o.o., Cesta v gorice 8, 1000 Ljubljana KEMOFARMACIJA VELETRGOVINA ZA OSKRBO ZDRAVSTVA d.d., Cesta na Brdo 100, 1000 Ljubljana KRKA, TOVARNA ZDRAVIL d.d., Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto MED TRUST d.o.o., Litostrojska cesta 60, 1000 Ljubljana MM SURGICAL DRUŽBA ZA TRGOVINO IN ZASTOPANJE d.o.o., Galjevica 81, 1000 Ljubljana SALUS d.d., Mašera Spasićeva ulica 10, 1000 Ljubljana SIEMENS d.o.o., Bratislavska cesta 5, 1000 Ljubljana TOSAMA d.o.o., Vir, Šaranovičeva cesta 35, 1230 Domžale UNIVERZA V LJUBLJANI VETERINARSKA FAKULTETA, Gerbičeva 60, 1000 Ljubljana VETCONSULT PHARMA TRGOVINA IN MARKETING d.o.o., Gerbičeva 50, 1000 Ljubljana VET PET TRGOVINA d.o.o., Letališka 29, 1000 Ljubljana VETPROMET, ZASTOPANJE d.o.o., Cesta na Brdo 100, 1000 Ljubljana 3

4 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI UPRAVNI ODBOR SLOVENSKEGA ZDRUŽENJA VETERINARJEV ZA MALE ŽIVALI - SZVMŽ ORGANIZACIJSKI IN UREDNIŠKI ODBOR Igor FIRM, dr. vet. med. (predsednik), Mozirje Doc. dr. Alenka SELIŠKAR, dr. vet. med. (podpredsednica bodoča predsednica), Ljubljana Prof. dr. Nataša TOZON, dr. vet. med. (prejšnja predsednica), Ljubljana Barbara CELINŠEK, dr. vet. med. (tajnik), Ljubljana Doc. dr. Darja PAVLIN, dr. vet. med. (blagajnik), Ljubljana Mag. Jure PIPP, dr. vet. med. (član), Škofja Loka Doc. dr. Jožko RAČNIK, dr. vet. med. (član), Ljubljana ČASTNI ČLANI ZDRUŽENJA: Prof. dr. Vjekoslav SIMČIČ, dr. vet. med., Ljubljana, Slovenija Prof. dr. Jones R. BOYD, Dublin, Irska Emil Mlinarič, dr. vet. med., Ljubljana, Slovenija WORLD SMALL ANIMAL VETERINARY ASSOCIATION - WSAVA OFFICERS President: Prof. Jolle KIRPENSTEIJN (The Netherlands) President elect: Prof. Colin BURROWS (USA) Vice president: Dr. Walt INGWERSEN (Canada) Honorary Secretary: Dr. Siraya CHUNEKAMRAI (Thailand) Treasurer: Dr. Shane RYAN (Republic of Singapore) Immediate past president: Prof. Peter J. IHRKE (USA) 7 th Board Member Dr. Ellen van NIEROP (Ecuador) Secretary: June INGWERSEN (Canada) FEDERATION OF EUROPEAN COMPANION ANIMAL VETERINARY ASSOCIATIONS - FECAVA OFFICERS President: Dr. Simon ORR (U.K.) Vice president: Dr. Monique MEGENS (The Netherlands) Senior vice president: Dr. Johan Van TILBURG (Belgium) Secretary: Dr. Wolfgang Dohne ( U.K. ) Treasurer: Dr. Jerzy GAWOR (Poland) EJCAP Editor: Dr. Keith A. DAVIS (U.K.) 4

5 PROGRAM XXVI. SIMPOZIJA O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Ankaran, marec 2013 ČETRTEK, 21. marec 2013 PREDKONGRESNI DAN Kardiološki seminar (Sponzor Novartis Veterina d.o.o.) PRIJAVA UDELEŽENCEV D. Mirt / J. Kavčič: Pozdrav organizatorja, Novartis Veterina d. o. o A. Domanjko Petrič: Kako diagnosticiramo in zdravimo najbolj pogosta obolenja srca v vsakodnevni praksi ODMOR L. Venco: Kdaj in zakaj uporabiti elektrokardiogram, rentgen in ultrazvok pri znakih ali sumu na obolenje srca? F. Kelemen: ACVIM priporočila in ACE inhibitorji ZAKLJUČEK SEMINARJA VEČERJA PETEK, 22. marec 2013, velika dvorana PRIJAVA UDELEŽENCEV OTVORITEV SIMPOZIJA Moderator: I. Firm D. Wilkie: Diagnostic examination of the eye T. Zemljič: Diseases and surgery of the orbit ODMOR Moderator: T. Zemljič D. Wilkie: Eyelids, conjunctiva and third eyelid KOSILO Moderator: T. Zemljič T. Zemljič: KCS Keratoconjunctivitis sicca D. Wilkie: Cornea ODMOR Moderator: J. Pipp D. Wilkie: All the red stuff T. Zemljič: Cataract surgery SKUPŠČINA SZVMŽ SVEČANA VEČERJA POSTERJI 1. M. Brložnik. Intestinalna limfangiektazija pri psu 2. V. Erjavec, B. Lukanc. Zdravljenje ran z medom 3. A. Hudobivnik, S. Bernik, M. Novak. Steroid responsive meningitis-arteritis (SRMA) aseptični meningitis klinični primer 4. T. Plavec, H. Borošak. Kirurška korekcija obsežne poškodbe na licu psa z»lip to lid«plastiko 5. M. Zakošek Pipan. Hipoluteoidizem pri dveh nemških ovčarkah 6. T. Pukl, T. Kotnik, A. Nemec, T. Plavec. Vnetje srednjega ušesa kot posledica neustrezno zdravljenega vnetja zunanjega sluhovoda 7. S. Hrušovar Podpečan, R. Burja. Hypospadia pri mačku klinični primer 8. G. Trojner, I. Firm. Displazija mitralne zaklopke pri leonberžanu 9. J. Žel, V. Erjavec, B. Lukanc. Klinični primer zastrupitve psa z alkaloidi navadnega močerada XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI SOBOTA, 23. marec 2013, velika dvorana Moderator: J. Račnik S. Stariha Pipan: Učinkovita, a prijazna vzgoja psa ODMOR Moderator: A. Seliškar B. Pirkić: Can I see the brain? neuroophtalmology basics B. Pirkić: Does the time matter? urgency in neuro surgery ODMOR Moderator: A. Seliškar B. Pirkić: Will you cut it, please? indications for surgical treatment in neurosurgery KOSILO Moderator: N. Tozon M. Poljšak Prijatelj: Elektronska mikroskopija diagnostična metoda v veterinarski medicini E. Pogorevc: Degenerativna mielopatija pri psih M. Krofič: Nevrološki znaki pri kronični odpovedi ledvic M. Matko: Ventralni slot, distrakcija in stabilizacija kavdalnih vratnih vretenc pri obolenjih medvretenčnega diska pri manjših pasmah psov K. Porenta: Rehabilitacija nevrološkega pacienta ZAKLJUČEK SIMPOZIJA SOBOTA, 23. marec 2013, mala dvorana PROGRAM ZA VETERINARSKE TEHNIKE PRIJAVA UDELEŽENCEV Velika dvorana Moderator: J. Račnik S. Stariha Pipan: Učinkovita, a prijazna vzgoja psa ODMOR Mala dvorana Moderator: S. Stariha Pipan J. Račnik: Veterinarska oskrba ptic, malih sesalcev in plazilcev M. Pipan: Vloga veterinarskega asistenta/tehnika pri oskrbi intenzivnega pacienta ODMOR Moderator: D. Pavlin K. Porenta: Rehabilitacija in fizioterapija v veterinarski medicini Š. Židan: Od mladiča do vzrejnega plemenjaka/ plemenke KOSILO Moderator: V. Erjavec V. Erjavec: Priporočila za preprečevanje širjenja okužb pri hospitaliziranih pacientih M. Novak: Smernice pravilnega pozicioniranja za rentgensko slikanje V. Knez: Veterinarski tehnik kot mačja mama ZAKLJUČEK SIMPOZIJA 5

6 Raztopina za injiciranje sedaj uradno odobrena tudi za uporabo pri mačkah! Cerenia raztopino za injiciranje dajemo podkožno v odmerku 1 mg/kg (1ml/10kg) enkrat dnevno Visoko učinkovita pri preprečevanju bruhanja in zmanjševanju slabosti. Za zdravljenje bruhanja v kombinaciji z ostalimi podpornimi terapijami. Za hitro olajšanje (začne delovati že v eni uri).

7 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI DIAGNOSTIC EXAMINATION OF THE EYE David A. Wilkie Prof. dr. David A. Wilkie DVM, MS, Diplomate ACVO Professor The Ohio State University 7

8 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 8

9 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 9

10 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 10

11 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 11

12 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 12

13 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 13

14 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 14

15 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 15

16 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 16

17 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 17

18 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 18

19 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 19

20 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 20

21 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 21

22 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 22

23 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 23

24 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 24

25 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 25

26 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 26

27 Convenia pri parodontalni infekciji XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Pri parodontalnem obolenju se zanesite na Convenio * najboljši prijatelj vašega psa v le enem enostavnem odmerku *Kot dodatna terapija pri hudih infekcijah 27

28 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI BOLEZNI ORBITE Tadej Zemljič Orbita ali očesna votlina ima pri mesojedih obliko konusa. Vsebuje očesno zrklo (bulbus) in adnekse (zunaj očesne mišice, solzno žlezo, tretjo veko) ter maščobo, fascije, žile in živce. Za razliko od človeka, kjer so stene orbite v celoti iz kosti, je pri psu in mački orbita v največji meri omejena z mehkimi tkivi (žvekalne mišice, zigomatična slinska žleza). Koščen rob orbite pri domačih mesojedih dopolnjuje orbitalni ligament. Zunaj očesne mišice imajo svoje izhodišče na kosteh medialne stene orbite. Krvne žile in živci, ki oskrbujejo oko, vstopajo v očesno votlino skozi odprtine v kosteh orbite. Očesna votlina zagotavlja očesu mehanično zaščito ter omogoča dostop krvnih žil in živcev. Nosna votlina in paranazalni sinusi ležijo v neposredni bližini očesne votline, zato se lahko patološki procesi iz teh struktur razširijo tudi v orbito. Dno orbite je od ustne votline ločeno le z mehkimi tkivi, zato lahko pride do peroralnega vstopa tujka ter posledične infekcije v orbito. Podobno se lahko oteklina in novotvorbe iz očesne votline izbočijo v ustno votlino kavdalno od zgornjih molarjev, kamor se lahko abscedira oziroma drenira tudi orbitalni absces. Korenine zgornjih kočnikov (P4, M1 in M2) se nahajo neposredno pod mehkimi tkivi, ki tvorijo dno orbite. Orbitalno vnetje oz. infekcija je pogosto posledica (peri)dentalnega procesa. Ob ekstrakciji teh kočnikov lahko pride do jatrogene poškodbe orbitalnih tkiv ali celo zrkla. Klinični znaki orbitalnih bolezni Ker očesno zrklo v veliki meri izpolnjuje očesno votlino, lahko povečanje volumna tkiv ali akumulacija materijala v orbiti (edem, absces, hematom, neoplazija, cista) privede do eksoftalmusa (pomik zrkla rostralno), pa tudi do prolapsa tretje veke in strabizma (deviacija optične osi zrkla). Če je eksoftalmus izrazit, lahko pride do nezmožnosti zaprtja vek (lagoftalmus) in posledičnega ekspozicijskega keratitisa. Nasprotno se v primeru zmanjšanja volumna orbitalnih tkiv (atrofija maščobe) ali žvekalnih mišic (posledica miozitisa), očesno zrklo pomakne globje v očesno votlino (enoftalmus), kar lahko spremlja prolaps žmurke in ptoza (priprtost vek). Kongestija žil (veznice, episklere) je pogost simptom orbitalnih bolezni in je posledica aktivne hiperemije ali staze zaradi povečanega pritiska v očesni votlini. Prav tako je pogosta oteklina veznic (kemoza) in očesni izcedek. Tadej Zemljič dr. vet. med., Dipl. ECVO, Tadej Zemljič s.p., Tržaška cesta 39, 1000 Ljubljana Spremembe na zrklu so posledica izpostavljenosti očesa (ekspozicijski keratitis, ulkus ali celo perforacija roženice), razširitve vnetja iz orbite (uveitis), pritiska orbitalnih tkiv ali novotvorb (identacija bulbusa), seveda pa tudi poškodbe, če je ta vzrok orbitalnih lezij (npr. izpad zrkla, avulzija zunaj očesnih mišic in vidnega živca, ruptura beločnice/roženice, intraokularne krvavitve, luksacija leče). Orbitalne bolezni lahko rezultirajo tudi v okvari možganskih živcev, ki inervirajo oko, kar se kaže z nevrooftalmološki simptomi (npr. slepota, odsotnost pupilarnega refleksa, oftalmoplegija (motena motorika bulbusa), strabizem, Hornerjev sindrom, senzorni deficit). Kot pri vnetnih procesih v drugih delih telesa, so tudi ob akutnih vnetjih na področju orbite vnetni znaki izraziti. Subakutna vnetja imajo manj dramatično prezentacijo, medtem ko so ob kroničnih vnetjih ti simptomi navadno blagi. Vertikalni ramus mandibule in maseter kavdalno omejujeta očesno votlino. V primeru akutnega vnetja na področju orbite (orbitalni celulitis, mastikatorni miozitis) je značilna izrazita bolečina ob odprtju ust, saj se takrat vertikalni ramus mandibule premakne rostralno in s tem pritisne na orbitalna tkiva. Prav tako je pri akutnih vnetjih velikokrat prisotna bolečina ob retropulziji zrkla (potisk zrkla v orbito). Orbitalne bolezni (zlasti akutne vnetne procese) lahko spremljajo tudi sistemski klinični znaki (npr. apatičnost, anoreksija, povišana telesna temperatura). Možna so tudi odstopanja hematoloških in biokemičnih parametrov. Osnovna diagnostika orbitalnih bolezni temelji na podatkih iz anamneze (nastop in potek simptomov), in rezultatih kliničnega ter oftalmološkega pregleda. Hiter pojav in stopnjevanje eksoftalmusa ter protruzije tretje veke, s toplo in bolečo oteklino ter izrazito bolečino ob retropulziji in odprtju ust, apatija, povišana temperatura in neješčnost, so tipični za orbitalni celulitis oz. absces. Za orbitalno neoplazijo pa so tipični postopen pojav in počasno napredovanje eksoftalmusa in protruzije tretje veke brez znakov očitne bolečine ob retropulziji ali odpiranju ust in odsotnost sistemskih kliničnih znakov. Za natančno karakterizacijo orbitalne bolezni ter velikost in obseg sprememb, je potrebna slikovna diagnostika. UZ je hitra in dostopna preiskava, ki je zlasti uporabna za diferencijacijo solidnih lezij od cističnih oz. akumulacije tekočine. Rentgen je lahko koristen za ugotovitev oz.potrditev radiolucentnega tujka (izstrelki), fraktur orbitalnih kosti, evaluacijo oz. detekcijo lezij v nosni votlini in sinusih ter sumu dentalnih/periapikalnih procesov, vendar je za natančno evaluacijo kostnih lezij potrebna računalniška tomografija. Magnetna resonanca je v primerjavi s tomografijo bolj občutljiva za eva- 28

29 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI luacijo lezij mehkiv tkiv, vendar je (za razliko od tomografije) kontraindicirana v primeru prisotnosti (ali suma) magnentnih tujkov. Diferencijacija oz. karakterizacija cističnih sprememb in neoplazij je mogoča s citološko ali histološko preiskavo vzorca, odvzetega s punkcijo ali biopsijo (navadno vodena ultrazvočno ali tomografsko). Biopsija je lahko indicirana tudi v primeru suma na mastikatorni miozitis. Hematološke in biokemične preiskave so indicirane v primeru sistemskih kliničnih znakov, suma akutnih inflamatornih bolezni orbite ter neoplazij in miozitisa. Terapija orbitalnih bolezni je odvisna od narave oz. vzroka bolezni ter prizadetosti zrkla. V primeru blagega lagoftalmusa je navadno zadostna samo lubrikacija očesa, če pa je lagoftalmus izrazit in privede do ekspozicijskega keratitisa ali celo ulkusa, pa je poleg ustrezne medikamentozne terapije roženice lahko indicirana tudi začasna tarzorafija (zašitje vek). Orbitalni celulitis/absces Za purulentno vnetje na področju orbite je značilen akutni potek. Eksoftalmus, prolaps žmurke, oteklino ter hiperemijo veznic in vek navadno spremljajo tudi sistemski klinični znaki (apatija, neješčnost, povišana telesna temperatura). Ob retropulziji in odprtju ust je prisotna očitna bolečina, sluznica ust za zgornjimi molarji pa je velikokrat zatečena in pordela, prisotna je lahko celo fistula. Vzrok vnetja je najpogosteje bakterijska infekcija. Vstop infekta v področje orbite je lahko posledica tujka, periapikalnega granuloma, zigomatičnega adenitisa, komplikacije sinusitisa ter hematogenega vnosa; velikokrat pa ostane neidentificiran. Simptomi so pri celulitisu in abcesu podobni; diferenciacija je najenostavnejša z ultrazvokom. Diferencijalno dijagnostično pride v poštev akutni mastikatorni miozitis, ki pa je bilateralna bolezen. Zdravi se s širokospektralnimi antibiotiki in nesteroidi, v primeru abscesa pa je potrebno tudi transoralno dreniranje. V primeru ponovitve, je najpogosteje vzrok za infekcijo še vedno prisoten (tujek, periapikalni proces)! Mastikatorni miozitis Mastikatorni (eozinofilni) miozitis je bolezen, ki tipično prizadene mlade pse velikih pasem. Etiologija je najverjetnje imunsko pogojena. Manifestira se z bilateralnimi, ponavljajočimi se epizodami eksoftalmusa, oteklino žvekalnih mišic, prolabirano žmurko, bolečim in omejenim odpiranjem ust. V primeru izrazitega lagoftalmusa lahko pride do ekspozicijskega keratitisa. Zaradi pritiska žvekalnih mišic se lahko pojavi vnetje vidnega živca in slepota. Sčasoma pride zaradi rekurentnega vnetja do fibroze mišičnih vlaken, kar se kaže z atrofijo žvekalnih mišic in posledičnim enoftalmusom ter protruzijo tretje veke. Odpiranje ust je lahko omejeno do te mere, da je moteno jemanje hrane, kar lahko privede do hujšanja. Za zdravljene se uporabljajo kortikosteroidi, katerih dozo se postopoma znižuje kot to dopuščajo klinični znaki. Običajno je potrebna dolgotrajna ali celo trajna terapija. V tem primeru se lahko kortikosteroidi nadomestijo oziroma kombinirajo z drugimi imunosupresivnimi zdravili (npr. z azatioprimom). Ekstraokularni miozitis Ekstraokularni miozitis je redka bolezen, opisana pri mladih psih, najpogosteje pri zlatih prinašalcih. Najverjetneje je imunsko pogojena in se kaže z bilateralnim eksoftalmusom brez prolapsa tretje veke. Psi ne kažejo sistemskih znakov ali bolečine, lahko pa pride do izgube vida zaradi pritiska oteklih očesnih mišic na vidni živec. Možnost ponovitve je velika, ponavljajoče epizode pa lahko rezultirajo v enoftalmusu in strabizmu. Bolezen se zdravi s sistemskimi kortikosteroidi, v rezistentnih primerih pa so indicirani imunosupresivi. Orbitalne novotvorbe Pojavnost orbitalnih novotvorb narašča s starostjo, čeprav se pojavljajo tudi pri mladih živalih. Običajno napredujejo počasi ter so pri mačkah in psih večinoma maligni. Primarni orbitalni tumorji izhajajo iz orbitalnih tkiv, največkrat vezivnih. Sekundarni tumorji so lahko metastatski (npr. adenokarcinom), multicentrični (limfom) ali pa invadirajo orbito iz sosednjih tkiv (npr. ploščatocelični karcinom paranazalnih sinusov). Pri psih prevladujejo primarne, vezivnotkivne novotvorbe, pri mačkah pa sekundarne, epitelijske orbitalne novotvorbe. V veliki večni primerov se pojavljajo enostransko. Tipični klinični znaki so eksoftalmus, prolaps žmurke, lagoftalmus in ekspozijski keratitis. Prisotne so lahko tudi intraokularne spremembe (npr. midriaza, identacija bulbus, edem papile vidnega živca) in slepota. Znaki bolečine ob retropulziji in odpiranju ust so navadno odsotni. Sum orbitalne neoplazije se postavi na podlagi podatkov iz anamneze in rezultatov kliničnega pregleda. Z ultrazvokom se lahko ugotovi prisotnost orbitalne mase ter ločijo cistične lezije od solidnih, z rentengenskim slikanjem pa ugotovijo lezije orbitalnih kosti ter spremembe v nosni votlini in sinusih. Za natančno ugotovitev obsežnosti neoplazij je potrebna tomografija ali magnentna resonanca, za določitev vrste novotvorbe pa biopsija (tankoigelna, klasična, ekscizijska). Popolna odstranitev novotvorbe z ohranitvijo zrkla je možna le pri zmernih nodularnih spremembah, ki so dostopne z orbitotomijo. Če zrkla ni mogoče obdržati ali v primeru difuzno razraščene neoplazije, je indicirana eksenteracija orbite ali celo orbitektomija (eksenteracija z delno odstranitvijo orbitalnih kosti). Pri določenih novotvorbah pride v poštev radiacijska terapija in kemoterapija, bodisi kot primarno ali dodatno zdravljenje. Orbitalne ciste Orbitalne ciste se pri psih in mačkah pojavljajo redko. Izvirajo lahko iz parenhima ali izvodil solznih žlez (dakriops), nazolakrimalnega sistema (npr. kanalikulops), zigomatične slinske žleze (sialocela) ter sluznice nosne votline ali paranazalnih sinusov (mukocela). Nebolečo, fluktuirajočo oteklino na področju orbite pogosto spremljajo eksoftalmus, kongestija konjunktivalnih in episkleralnih žil ter protruzija tretje veke. Kot posledica lagoftalmusa lahko pride do ulceracije roženice, možna pa je tudi okvara vida ali celo slepota zaradi pritiska na vidni živec. Orbitalno sialocisto lahko spremlja oteklina ustne sluznice za zgornjimi molarji. Terapija je odvisna od dostopnosti ciste in vključuje ekscizijo (z ali brez orbitotomije), marsupilizacijo in sklerozacijo. 29

30 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Vaskularne orbitalne anomalije Vaskularne anomalije na področju orbite so lahko prirojene ali pridobljene in se pojavljajo zelo redko. V primeru arterijskih anomalij je lahko prisoten pulzirajoč eksoftalmus in avskultorni šum, venozne anomalije pa se lahko manifestirajo z eksoftalmusom, ki je distenzibilen ob okluziji jugularne vene. Za natančno karakterizacijo vaskularnih anomalij je potrebna angiografija. Arterijske in arterijsko-venske malformacije imajo tendenco napredovanja, in lahko povzročijo izgubo vida ter ekspulzivno krvavitev. Varikoze lahko spontano regresirajo. Terapija je indicirana v primeru stopnjevanja kliničnih znakov. Ob njihovi eksciziji lahko pride do hudih krvavitev, ishemije očesa ali celo izkrvavitve. Nevarnost krvavitve ob posegu se lahko zmanjša s predhodno embolizacijo, ta pa je lahko tudi samostojna terapija vaskularnih anomalij. Prolaps orbitalne maščbe Defekt v orbitalnem septumu lahko privede do subkonjunktivalnega izpada orbitalne maščobe. Kaže se z nebolečo, mehkoelastično oteklino, najpogosteje dorzolateralno. Terapija je v amputaciji izpadle maščobe in sanaciji septalnega defekta. Poškodbe orbite Poškodbe orbite so največkrat posledica tope travme (udarci, brce, padci, avtomobilske nesreče) in se manifestirajo z zlomi orbitalnih kosti, oteklino mehkih tkiv ter hematomih, zelo pogosto pa tudi s poškodbami zrkla. Diagnoza temelji na podatkih iz anamneze in kliničnem pregledu, za natančno ugotovitev obsega poškodb orbitalnih tkiv in zrkla pa so potrebne slikovne preiskave. Zlome z očitno dislokacijo je treba naravnati in fiksirati, morebitne manjše fragmente kosti pa odstraniti. V primeru izrazitega lagoftalmusa kot posledici edema ali hematoma, je indicirana začasna tarzorafija za preprečitev desikacije ali celo ulceracije roženice. Enukleacija je potrebna pri hujših poškodbah zrkla (laceracija roženice ali beločnice). Medikamentozna terapija vključuje sistemske analgetike, antiinflamatorike, antibiotike ter topikalne pripravke (lubrikanti, antibiotiki, cikloplegiki). Izpad (prolaps) očesnega zrkla Izpad zrkla (bulbusa) je specifična posledica orbitalne travme in je pogost pri brahicefaličnih pasmah psov. Kot posledica zlasti tope traume (včasih že neprimerne fiksacije!) se zrklo pomakne rostralno v takšni meri, da se veke ne morejo več zapreti. Bulbus tako ostane vkleščen med vekami ali pa se veke priprejo za zrklom. Ob tem velikokrat pride do laceracije ali avulzije zunajočesnih mišic in optičnega živca, laceracije zrkla ter intraokularnih poškodb. Pri mačkah ter mezo in dolikocefaličnih pasmah psov je za izpad zrkla potrebna večja travma, zato so navadno prisotne hujše poškodbe orbitalnih tkiv in zrkla. V primeru obsežnih laceracij tkiv, avulzije več kot dveh ekstraokularnih mišic ali vidnega živca ter rupture zrkla, je indicirana enukleacija. V primeru blažjih poškodb je indicirana repozicija zrkla in temporalna tarzorafija. Za repozicijo zrkla je največkrat potrebna lateralna kantotomija. Prognoza za ohranitev vida je tudi v primeru lažjih poškodb zrkla in hitre repozicije majhna. Velikost zenice in prisotnost oz. odsotnost direktnega zeničnega refleksa nista zanesljiva prognostična indikatorja, bolj relevanten je konsenzualen zenični refleks na drugem očesu. Pogoste posledice izpada zrkla so lagoftalmus, strabizem, motena senzorika očesa (nevrogeni keratitis), keratokonjunktivitis sicca, ftiza zrkla (phthisis bulbi) in slepota. Enukleacija Enukleacija je odstranitev očesnega zrkla, robov vek, tretje veke ter veznice, in je najpogostejši orbitalni kirurški poseg pri živalih. Indicirana je v primerih: novotvorb zrkla, vek ali veznice, ki so neoperabilne in jih ni mogoče drugače terapirati, inflamatornih stanj zrkla, ki so rezistentni na terapijo, absolutnega oz. kroničnega glavkoma ter ireparabilnih poškodb zrkla. Retrobulbarni blok je oblika lokalne anestezije, ki omogoča intra in pooperativno analgezijo ob enukleaciji. V kombinaciji z lokalnim anestetikom se lahko aplicira tudi adrenalin, kar prispeva k hemostazi med posegom. Ločimo tri tehnike enukleacije: transkonjunktivalni, transpalpebralni in lateralni pristop. Za razliko od drugih dveh, se lahko transpalpebralni pristop uporabi tudi v primeru prisotnosti infekcije in neoplastičnih celic na površini očesa, saj preprečuje kontaminacijo orbite. Če poteka disekcija neposredno ob zrklu, je verjetnost znatnejših krvavitev manjša. Ligature so potrebne v primeru persistentnih fokalnih krvavitev, če je krvavitev difuzna, pa se lahko uporabijo hemostatski preparati (npr. Surgicel, Johnson&Johnson). Tekom odstranitve zrkla se je potrebno izogniti prekomerni trakciji, saj lahko v nasprotnem primeru pride do poškodbe kontralateralnega vidnega živca in s tem slepote. Vstavitev drena je indicirana samo v primeru infekcije orbitalnih tkiv. Z vstavitvijo orbitalne proteze se prepreči pooperativno vdrtje vek, kar je lahko še posebej očitno pri živalih z kratko dlako. Pooperativna terapija zajema sistemske širokospektralne antibiotike in analgetike. Pooperativne komplikacije vključujejo krvavitev, infekcijo, fistulo, retencijsko cisto, emfizem in slepoto. Eksenteracija orbite Pri eksenteraciji orbite, se za razliko od enukleacije odstranijo tudi orbitalna solzna žleza, ekstraokularne mišice, orbitalne fascije, maščoba ter eventuelno periorbita oz. periost. Indicirana je v primeru orbitalne infekcije, neoplazije in okularne novotvorbe z ekstraokularno ekstenzijo. Ker gre pri tem posegu za obsežno ekscizijo, je pričakovana intenzivnejša intraoperioperativna krvavitev in pooperativna otekline ter kasnejše vdrtje vek. Orbitotomija Orbitotomija je po definiciji incizija orbite, torej vstop v orbito ob očesnem zrklu. Indicirana je za evaluacijo, biopsijo in odstranitev sprememb v orbiti, po možnosti z namenom, da se ohrani očesno zrklo. Če to ni mogoče, se orbitotomija nadaljuje oz. kombinira z enukleacijo ali eksenteracijo. Za 30

31 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI dostop do lezij rostralno od ekvatorja zrkla je primeren transkonjuktivalen pristop. Lateralni pristop z transekcijo orbitalnega ligamenta omogoča boljši dostop do kavdalne orbite, v kombinaciji z resekcijo ličnega loka pa tudi do lezij v ventralni orbiti. Zaradi zahtevnosti tega posega, je potrebno dobro poznavanje orbitalne anatomije ter ustrezno kirurško znanje in izkušnje. Viri: 1. Spiess BM. Diseases and surgery of the canine orbit. In: Veterinary ophthalmology 4 th edition (ed. Gelatt KN). Blackwell Publishing: Ames, 2007; Stiles J, Townsend WM. Feline ophthalmology. In: Veterinary ophthalmology 4 th edition (ed. Gelatt KN). Blackwell Publishing: Ames, 2007; Miller PE. Orbit. In: Slatter s fundamentals of veterinary ophthalmology 4 th edition Maggs DJ, Miller PE, Ofri R. Saunders: St. Louis, 2007; Ramsey DT, Fox DB. Surgery of the orbit. In: The veterinary clinics of north America: Surgical management of ocular disease (ed Nassise MP). W.B.Saunders Company: Philadelphia, 1997; 27: Martin CL. Ophthalmic disease in veterinary medicine. Manson Publishing Ltd, London, Barnett KC, Crispin SM. Feline ophthalmology. W.B.Saunders Company Ltd, London, Walde I, Schäffer EH, Köstlin RG. Atlas der Augenerkrankungen bei Hund und Katze 2 nd edition. Schattauer, Stuttgart,

32 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI NAJ VAM DEJSTVA POMAGAJO PRI ODLOČITVI. Varnost podkrepljena s številkami iz realnega življenja Izjemni rezultati varnosti pri raziskavi večletne uporabe Odobrena uporaba pri 6 tednov starih mladičih Indiciran pri operacijah mehkih tkiv in ortopedskih operacijah Zelo hiter začetek učinkovanja ter delovanje 24 ur Za pse in mačke DEJSTVA, ČRNO NA BELEM 32 Rimadyl vsebuje karprofen.

33 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI EYELIDS, CONJUNCTIVA AND THIRD EYELID David A. Wilkie Prof. dr. David A. Wilkie DVM, MS, Diplomate ACVO Professor The Ohio State University 33

34 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 34

35 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 35

36 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 36

37 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 37

38 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 38

39 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 39

40 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 40

41 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 41

42 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 42

43 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 43

44 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 44

45 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 45

46 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 46

47 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 47

48 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 48

49 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 49

50 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 50

51 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 51

52 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 52

53 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 53

54 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 54

55 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 55

56 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 56

57 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 57

58 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 58

59 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 59

60 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI NOVO Olajšanje, ki traja Mavakoksib PRI TERAPIJI OSTEOARTRITISA PRI PSIH NEPRETRGANA POT LAJŠANJA BOLEČINE V MESEČNEM ODMERKU Prekinite začarani krog senzibilizacije pri bolečini! Okusne tablete Zaupanja vreden in preizkušen * Milijoni ozdravljenih primerov govorijo zase * Visoka učinkovitost proti mešanim infekcijam * Enostavno odmerjanje in uporaba * Na voljo v obliki okusnih tablet, praška za peroralno suspenzijo in suspenzije za injiciranje * Za pse in mačke 60

61 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI KERATOKONJUNKTIVITIS SICCA (KCS, SUHO OKO) Tadej Zemljič Solzni film tvorijo tri komponente: vodna, mucinska in lipidna. Vodna komponenta je zdaleč najobilnejša ter je pri psih in mačkah produkt orbitalne solzne žleze, solzne žleze tretje veke ter akcesornih konjunktivalnih žlez. Mucinska komponenta je proizvod konjunktivalnih vrčastih celic, in omogoča vezavo vodne komponente na lipofilni epitelij roženice in veznice. Lipidna komponenta omogoča enakomerno razporeditev ter preprečuje prehitro evaporacijo solznega filma. Je proizvod meibomijevih žlez. Po klasični interpretaciji te komponente tvorijo tri ločene plasti solznega filma (notranja mucinska, srednja vodna in zunanja lipidna), glede na novejša dognanja pa sta vodna in mucinska komponenta pomešani med seboj in prekriti z lipidno komponento. Funkcije solznega film so: lubrikacija roženice in veznice, zagotavljanje gladke površine roženice (pomembno za refrakcijo svetlobe), oskrbovanje roženice z vodo, kisikom, glukozo in elektroliti, odvajanje metabolitov (CO2, mlečna kislina), zajemanje in odstranjevanje delcev, bakterij in tujkov, protibakterijsko delovanje (npr. lizocim, laktoferin). Orbitalna solzna žleza ter žleza tretje veke sta inervirani s senzoričnimi vlakni preko prve veje trigeminalnega živca (peti možganski živec), vegetativna parasimpatetična vlakna pa do solznih žlez prispejo prek sedmega možganskega živca (intermediofacialni živec) ter kasneje prek vej trigeminalnega živca. Keratokonjunktivitis sicca (KCS, suho oko, dry eye sindrome) nastane kot posledica neustrezne produkcije solz in je pogosto obolenje psov. V ožjem pomenu gre za posledico pomanjkanja vodne komponente (kvantitativen KCS).V širšem pomenu pa v sindrom suhega očesa prištevamo tudi posledice deficijence oz. anomalij mucinske in lipidne komponente solz (kvalitativen KCS, evaporative dry eye sindrome). Pomanjkanje solz povzroči izsuševanje ter vnetje veznic in roženice, posledična opacifikacija roženice pa lahko rezultira v motnjah vida ali celo slepoti, ulceracija roženice pa v perforaciji in izgubi očesa. Pogosti klinični znaki KCS pri psih so: izcedek (mukozen do mukopurulenten), konjunktivalna hiperemija, edem ter v kroničnih fazi hiperplazija, edem, ulkus, malacija, granulacija ter v kroničnih fazi fibroza in pigmentacija roženice, Tadej Zemljič dr. vet. med., Dipl. ECVO, Tadej Zemljič s.p., Tržaška cesta 39, 1000 Ljubljana znaki vnetja vek (oteklina, hiperemija in alopecija), suha nosnica (ipsilateralno). Pri mačkah so klinični znaki bolj subtilni kot pri psih. Pri kvalitativnem KCS je gost ter navadno obilen izcedek, tipičen za pomanjkanje vodne komponente, odsoten, znaki keratokonjuktivitisa pa blažji. Etiološka klasifikacija KCS kongenitalni kot posledica hipoplazije oz. aplazije solzne žleze (npr. jorkširski terier, kavalir, kitajski goli pes), infektivni (pasja kuga, lejšmanioza, mačji herpes virus) imunsko pogojeni: - izoliran (najpogostejši pri psih, nekoč klasificiran kot idiopatičen ; pasemska predispozicija: višavski terijer, koker španjel, kavalir, buldog, ši-cu, koder, jorkširski terijer idr.), - v sklopu sistemskih imunsko pogojenih obolenj (npr. Sjörgenov sindrom, SLE, pemphigus, RA, poliartritis, polimiozitis, atopija), nevrogeni (okvare intermediofacialnega in trigeminalnega živca, disavtonomija), posledica orbitalnih bolezni (celulitis, tumor), travmatski (poškodba žleze ali živcev), iatrogeni (sulfonamidi, atropin, sedativi/anestetiki, amputacija solzne žleze tretje veke, osteotomija timpanične bule), metaboličen (DM, hiperadrenokorticizem, hipotireodizem), senilni. Kvalitativni KCS je lahko posledica kroničnega blefaritisa (okvara meibomijevih žlez) in kroničnega konjuktivitisa (izguba vrčastih celic). Diagnostika Diagnostika KCS temelji na kliničnih znakih in rezultatih merjenja produkcije (vodne komponente) solz. Za merjenje produkcije solz se pri psih in mačkah najpogosteje uporablja Schirmerjev test (Shirmer Tear Test - STT). Normalne vrednosti pri odraslem psu so 15 mm/min. Vrednosti med 11 in 14 mm/min označujemo kot subklinični oz. blag KCS, vrednosti 6-10 mm/min kot zmeren KCS, in vrednosti 5 mm/ min kot hud KCS. V primeru nizkih vrednosti STT je treba test ponoviti, še zlasti če klinični znaki niso sorazmerni z rezultatom testa. Poleg blagega fiziološkega nihanja produkcije solz lahko na rezultate testa vplivajo stres ob pregledu in morebitni jatrogeni vzroki (atropin, sedacija). Pri mačkah so 61

62 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI pogosto izmerjene nizke vrednosti STT v odsotnosti kliničnih znakov, sugestivnih za KCS. Pri diagnostiki kvalitativnega KCS kot posledice pomanjkanja mukozne komponente solz, se lahko za oceno stabilnosti solznega filma izmeri čas do pojava prve prekinitve v solznem filmu (Tear Film Breakup Time - TFBUT). Pri psu so normalne vrednosti nad 20 sekund, v primeru mucinske deficijence pa je navadno čas krajši od petih sekund. Z biopsijo veznice je možno objektivno določiti število in stanje vrčastih celic. Diagnostika deficijence oz. anomalij lipidne komponente solznega filma temelji (poleg kliničnih znakov KCS) na prisotnosti morfoloških sprememb na robovih vek, meibomijevih žlez ter njihovega sekreta. Terapija Medikamentozna terapija KCS obsega lakrimomimetike, lakrimostimulante, topikalne antibiotike, anti-inflamatorike ter mukolitike. Pri terapiji KCS je zelo pomembna redna toaleta očesa, saj aplikacija zdravil v prisotnosti izcedka bistveno zmanjša njihov učinek. Lakrimomimetiki so nadomestki naravnih solz, in jih je potrebno dajati pogosto, še zlasti, če so vrednosti STT zelo nizke. Za terapijo kvantitativnega KCS se največkrat uporabljajo kombinacije derivatov polivinil alkohola, dekstrana in metilceluloze. Derivati hialuronske kisline in metilceluloze so zelo viskozni, in so zato primerni pri deficijenci mucinske komponente. Lanolin, vazelin in mineralna olja se uporabljajo kot osnova za pripravo očesnih mazil, njihovi derivati pa so indicirani v primeru deficijence lipidne komponente solz. Lakrimostimulatorji zvišujejo produkcijo solz in vključujejo imunomodulatorna zdravila (ciklosporin A, takrolim) in parasimpatikomimetik pilokarpin. Ciklosporin A je ciklični polipeptid, produkt glive Tolypocladium inflatum, in se zelo pogosto uporablja za terapijo KCS. Ker blokira produkcijo interlevkina 2 in s tem proliferacijo ter aktivacijo T celic pomagalk, zmanjšuje imunsko pogojeno vnetje solzne žleze, ki je najpogostejši vzrok KCS pri psu. Poleg stimulacije produkcije solz ima ciklosporin tudi zmerno neposredno protivnetno delovanje, lahko pa tudi zmanjša pigmentacijo roženice. Uporablja se v obliki mazila (Optimmune, Intervet) ali magistralnih kapljic. Lahko traja več tednov ali celo mesecev, da se pokaže učinek na produkcijo solz. Možna je lokalna iritacija na ciklosporinske preparate, zlasti v obliki kapljic. Takrolimus je makrolidni antibiotik, ki ga sintetizira bakterija Streptomyces tsukubaensis, in je po delovanju močnejši od ciklosporina. Uporablja se kot alternativa ciklosporinu ali pa v primeru, ko ta ni (dovolj) učinkovit. Pilokarpin je direktni parasimpatikomimetik, in je zato indiciran v primeru KCS kot posledici parasimpatetične denervacije solzne žleze (nevrogeni KCS). Lahko se aplicira peroralno ali topikalno. Pri peroralni uporabi se lahko pojavijo znaki intoksikacije (salivacija, slabost, bruhanje, bradikardija, driska). Zato se količina pilokarpina zvišuje postopoma in če se pojavijo stranski učinki, je treba dozo primerno znižati. Pri topikalni uporabi je možna lokalna iritacija. Topikalni antibiotiki se navadno uporabljajo v začetni terapiji KCS. Mukopurulenten izcedek je največkrat posledica vnetja očesne površine zaradi desikacije, ne pa bakterijske infekcije. Če je prisoten ulkus roženice, so lokalni antibiotiki nujni! Bakterijska izolacija in antibiogram sta indicirana v primeru inficiranega ulkusa ali če mukopurulenten izcedek perzistira kljub izboljšanju produkcije solz. Uporaba protivnetnih pripravkov (steroidnih in nesteroidnih) je indicirana, kadar so navkljub terapiji z imunomudolatornimi pripravki prisotne intenzivne oz. napredovane vnetne spremembe na roženici (zlasti vaskularizacija in granulacija), seveda pod pogojem, da ni prisotna ulceracija roženice (nevarnost malacije in perforacije). Ker je pri KCS največkrat prisoten gost, mukozen oz. mukopurulenten izcedek, se lahko za lažjo toaleto očesa in okolice uporabi acetilcistein. Acetilcistein ima poleg mukolitičnega tudi antikolagenolitično delovanje (preprečuje oz. zavira malacijo roženice), je pa lahko lokalno dražeč. Kirurška terapija KCS Če je medikamentozna terapija neučinkovita (terapirati je treba vsaj 8 tednov!) ali povezana s prehudimi stranskimi učinki, je lahko indicirana prestavitev izvodila obušesne slinske žleze (Parotid Duct Transposition - PDT). Pred transpozicijo se je treba prepričati da je žleza funkcionalna, saj so lahko ob solznih žlezah prizadete tudi slinske (Sjörgenov sindrom). Papila izvodila obušesne žleze se nahaja kavdalno in lateralno od zgornjega meljaka (P4). Uporabljata se dve tehniki transpozicije, zaprta in odprta. Pri zaprti tehniki se izvodilo s papilo prestavi v ventralni veznični forniks skozi tunel, ki se izpreparira brez incizije kože. Pri odprti tehniki pa se prestavitev izvede s transkutanim pristopom. Za uspeh posega je ključnega pomena minimalna manipulacija papile in duktusa. Med pogoste komplikacije PDT sodijo: ulkus roženice (posledica drgnenja konjunktivalnih šivov), konstrikcija/stenoza ali retrakcija duktusa na vstopu v forniks veznice (nezadostna preparacija duktusa, pregroba manipulacija duktusa ali papile), akumulacija mineralnih naslag na roženici in vekah (slina vsebuje več mineralov kot solze), blefaritis/ dermatitis (posledica prekomerne salivacije). PDT zaradi pogostih komplikacij ni idealna terapija za KCS, in pogosto ne omogoča v izvrstnega izgleda in funkcionalnega stanja očesa. Kljub temu pa največkrat omogoči, da se oko obdrži, ostane do neke mere funkcionalno ter zahteva minimalno do sprejemljivo terapijo oziroma nego. Viri: 1. Giuliano EA, Moore CP. Diseases and surgery of the lacrimal secretory system. In: Veterinary ophthalmology 4 th edition (ed. Gelatt KN). Blackwell Publishing: Ames, 2007; Stiles J, Townsend WM: Feline ophthalmology. In: Veterinary ophthalmology 4 th edition (ed. Gelatt KN). Blackwell Publishing: Ames, 2007; Miller PE. Lacrimal system. In: Slatter s fundamentals of veterinary ophthalmology 4 th edition. Maggs DJ, Miller PE, Ofri R. Saunders: St. Louis, 2007; Martin CL. Lacrimal system. In: Ophthalmic disease in veterinary medicine. Manson Publishing Ltd: London, 2005; Barnett KC, Crispin SM. Lacrimal system. In: Feline ophthalmology. W.B.Saunders Company Ltd, London, Walde I, Schäffer EH, Köstlin RG. Atlas der Augenerkrankungen bei Hund und Katze 2 nd edition. Schattauer, Stuttgart,

63 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Z majhno inovacijo do velike natančnosti. Dexdomitor 0.1 je nov člen v verigi originalnih pomirjeval. Popeljal je natančnost na novo raven in omogočil popolno natančnost pri premedikaciji z odmerki, ki jim lahko zaupate tudi pri zelo majhnih pacientih. Učinke Dexdomitor 0.1 se odpravi z ANTISEDANOM. DexDomitor: Dexdomitor 0,1 mg/ml raztopina za injiciranje Zdravila uc inkovina: 1ml vsebuje 0,1 mg deksmedetomidinijevega klorida, ki ustreza, 0,08 mg deksmedetomidina Seznam pomoz nih snovi: Metilparahidroksibenzoat (E 218) 2,0 mg/ml Propilparahidroksibenzoat (E 216) 0,2 mg/ml Indikacije: Neinvazivni, blago do zmerno bolec i postopki in pregledi psov in mac k, pri katerih so potrebni mirovanje, sedacija in analgezija. Globoka sedacija in analgezija pri psih pri soc asni uporabi z butorfanolom za zdravstvene in manjs e kirurs ke postopke. Priprava na operacije pri psih in mac kah pred uvajanjem in vzdrz evanjem splos ne anestezije. Ciljne z ivalske vrste: Psi in mac ke Kontraindikacije: Ne uporabite pri z ivalih z boleznimi srca in oz ilja. Ne uporabite pri z ivalih s hudimi sistemskimi boleznimi ali pri umirajoc ih z ivalih. Ne uporabite v primeru preobc utljivosti za zdravilno uc inkovino ali katerokoli pomoz no snov Odmerki za posamezne z ivalske vrste ter pot in nac in uporabe zdavila: To zdravilo je namenjeno: Psi: intravenska ali intramuskularna uporaba Mac ke: intramuskularna uporaba Zdravilo ni namenjeno za vec kratno uporabo. Dexdomitor, butorfanol in/ali ketamin lahko zmes ate v isti brizgi, saj so dokazano farmacevtsko zdruz ljivi. Priporoc eni so naslednji odmerki: psi:odmerki deksmedetomidina temeljijo na telesni povrs ini. Intravensko: do 375 mikrogramov/kvadratni meter telesne povrs ine Intramuskularno: do 500 mikrogramov/kvadratni meter telesne povrs ine. Odmerek za mac ke je 40 mikrogramov deksmedetomidinijevega klorida/kg 63 telesne tez e, kar ustreza prostorninskemu odmerku 0,4 ml Dexdomitorja/kg telesne tez e. Za podrobne informacije glej tabele v priloz enih navodilih. Velikost pakiranja: 15 ml

64 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 64

65 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI CORNEA David A. Wilkie Prof. dr. David A. Wilkie DVM, MS, Diplomate ACVO Professor The Ohio State University 65

66 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 66

67 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 67

68 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 68

69 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 69

70 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 70

71 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 71

72 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 72

73 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 73

74 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 74

75 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 75

76 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 76

77 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 77

78 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 78

79 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 79

80 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 80

81 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 81

82 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 82

83 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 83

84 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 84

85 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 85

86 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 86

87 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 87

88 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 88

89 V ZASCITA V PRED BOLHAMI IN KLOPI XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI MOC C SINERGIJE E NOVO! Edinstvena kombinacija ekspelentnega delovanja in povečanega akaricidnega učinka Hitro in močno: Izjemna hitrost ubijanja klopov že 2 uri po nanosu Viden učinek: Odpadanje obstoječih klopov in preprečevanje pritrditve novih klopov 5 tednov Zaščita brez primere: Dokazana zaščita pred s klopi prenosljivimi boleznimi Optimalna zaščita pred bolhami: Ubije odrasle bolhe, jajčeca in ličinke 89

90 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI ALL THE RED STUFF David A. Wilkie Prof. dr. David A. Wilkie DVM, MS, Diplomate ACVO Professor The Ohio State University 90

91 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 91

92 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 92

93 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 93

94 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 94

95 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 95

96 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 96

97 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 97

98 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 98

99 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 99

100 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 100

101 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 101

102 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 102

103 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 103

104 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 104

105 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 105

106 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 106

107 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 107

108 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 108

109 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 109

110 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 110

111 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 111

112 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 112

113 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 113

114 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 114

115 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 115

116 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 116

117 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 117

118 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 118

119 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 119

120 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 120

121 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 121

122 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 122

123 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 123

124 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 124

125 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 125

126 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 126

127 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 127

128 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 128

129 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 129

130 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 130

131 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 131

132 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 132

133 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 133

134 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 134

135 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 135

136 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI OPERACIJA KATARAKTE S FAKOEMULZIFIKACIJO Tadej Zemljič Katarakta ali siva mrena je zelo pogost vzrok slepote tako pri psu kot pri človeku. Edina učinkovita terapija katarakte je operativna. Fakoemulzifikacija se je v zadnjih desetletjih tudi pri domačih živalih uveljavila kot najprimernejša metoda za odstranitev katarakte. Glavne prednosti fakoemulzifikacije v primerjavi s klasično, ekstrakapsularno ekstrakcijo leče so naslednje: odstranitev lečne substance se opravi skozi majhno incizijo, kar rezultira v manj obsežnih spremembah prednjega očesnega segmenta (zlasti očesnega zakotja); ob pravilni izvedbi omogoča optimalno odstranitev lečnega materiala z minimalno travmo očesnih tkiv; ker aspiracija lečnega jedra in skorje poteka ob sočasni irigaciji tekočine, je prednja očesna kamrica med posegom večinoma formirana, nihanje očesnega pritiska pa je manjše; krajši čas posega. Faze operativnega posega odstranitve katarakte s fakoemulzifikacijo so incizija, kapsuloreksa, hidrodisekcija, odstranitev jedra leče, aspiracija skorje leče, vstavitev intraokularne leče in šivanje incizije. Incizija je lahko kornealna ali limbalna. Dolžina incizije je mm in mora biti sorazmerna širini konice fakoemulzifikacijske sonde. Premajhna incizija ima lahko za posledico termično poškodbo roženice ob inciziji zaradi pregrevanja konice, v primeru prevelike incizije pa pride do prekomernega iztekanja tekočine iz prednje očesne kamrice in s tem do suboptimalnega vzdrževanja pritiska v prednji kamrici ter do otežene aspiracije lečnega materiala. Incizija je navadno dvostopenjska, kar omogoča boljše tesnenje rane po zašitju. Kapsuloreksa je odstranitev centralne prednje lečne kapsule. Ključnega pomena so ustrezna pozicija, velikost in oblika kapsulorekse ter odsotnost zatrganin. Velikost odprtine kapsulorekse je idealno približno za 1 mm manjša od optičnega dela intraokularne leče. V primeru prevelike kapsulorekse je lahko otežena intrakapsularna fakofragmentacija lečnega jedra ali celo onemogočena vstavitev intraokularne leče v lečno kapsulo. Če so prisotne zatrganine na robu kapsulorekse, se lahko te med ekstrakcijo katarakte nevede oz. nekontrolirano povečajo in razširijo na ekvatorialno ali celo zadnjo lečno kapsulo. To lahko rezultira v izgubi lečnih fragmentov v steklovino in nezmožnosti vstavitve intraokularne leče v lečno kapsulo. Tadej Zemljič dr. vet. med., Dipl. ECVO, Tadej Zemljič s.p., Tržaška cesta 39, 1000 Ljubljana S hidrodisekcijo se leča loči od lečne kapsule, kar omogoči mobilizacijo leče in s tem olajša njeno manipulacijo med fakoemulzifikacijo. Izvede se z vbrizgom tekočine ob robu kapsulorekse, neposredno pod prednjo očesno kapsulo. Fragmentacija lečnega jedra se opravi s pomočjo konice, ki vibrira s frekvenco Hz. Fragmenti jedra se nato aspirirajo skupaj s tekočino, ki se sočasno dovaja (irigira) skozi konico. Bistveno je, da se fragmentacija jedra izvede v lečni kapsuli, saj se tako prednji očesni segment optimalno zaščiti pred mehanično travmo. Fakofragmentacija se lahko opravi dvoročno, pri čemer se skozi stransko incizijo vstavi manipulator nukleusa. Z dvoročno fakofragmentacijo se pospeši hitrost odstranjevanja lečnega jedra in tako skrajša čas posega, še zlasti v primeru zelo trdega lečnega jedra (stari psi, dolgo časa trajajoča katarakta). Odstranitev lečne skorje se opravi z aspiracijo preko konice, skozi katero se hkrati dovaja tekočina, tako da (kot med procesom emulzifikacije jedra) intraokularni pritisk ne niha pretirano. Pomembno je, da se odstrani vsa skorja, saj se s tem zmanjša možnost pooperativnega ventja, fibroze in distorzije lečne kapsule ter decentralizacije intraokularne leče. Za irigacijo, ki omogoča aspiracijo lečnega materiala ter vzdrževanje relativno konstantnega intraokularnega pritiska med posegom, se uporablja obogatena fiziološka raztopina (Balanced Salt Solution- BSS), ki je po sestavi podobna prekatni vodici. Ker vsebuje antioksidante, bikarbonat (deluje kot pufer za regulacijo ph), kalcij in glukozo, omogoča optimalne pogoje za metabolizem in zaščito endotela roženice. Trajanje irigacije, volumen in pritisk tekočine med posegom so prav tako pomembni dejavniki, ki vplivajo na stanje in delovanje endotela. Vstavitev intraokularne leče je vsekakor zaželjena ob ekstrakciji katarakte, saj bistveno izboljša sposobnost očesa za refrakcijo svetlobe. Endokapsularna vstavitev intraokularne leče je mogoča, če je lečna kapsula dovolj stabilna in brez večjih raztrganin, kapsuloreksa pa je ustrezne velikosti. Pri rutinski fakoemulzifikaciji se večinoma vstavljajo prepogljive intraokularne leče, tako da je treba prvotno incizijo le minimalno povečati. Implantacija se navadno opravi s pomočjo aplikatorja, prepognjena leča pa se lahko vstavi tudi s pinceto. Po implantaciji se leča centralizira, tako da je optični del enakomerno prekrit z robom kapsulorekse. Če intraokularne leče ni mogoče vstaviti v kapsulo, jo lahko vstavimo v zadnjo kamrico ter jo fiksiramo v ciliarni sulkus, kar pa je tehnično bistveno bolj zahtevno in lahko pripelje do resnih komplikacij. Za izvedbo ekstrakcije katarakte (zlasti za kapsulorekso ter implantacijo intraokularne leče) je neobhodna uporaba viskoelastičnih substanc, saj te omogočajo ločevanje tkiv in vzdrževanje prostora pri odprtem očesu. Viskoelastične sub- 136

137 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI stance za intraokularno uporabo so derivati metilceluloze, hialuronske kisline in hondroitin sulfata. Zelo pomembno je, da se ob koncu posega (po eventuelni vstavitvi intraokularne leče in pred zaprtjem incizije) viskoelastik v čimvečji meri odstrani iz prednje očesne kamrice. Zaostali viskoelastik lahko namreč moti odtekanje prekatne vodice skozi očesno zakotje in s tem povzroči povišanje očesnega pritiska. Incizija se zašije z (največkrat resorbilnim) šivalnim materialom debeline 8-0 do Pred tem je treba odstraniti morebitno steklovino iz prednje očesne kamrice v bližini rane. V primeru inkarceracije steklovine v rano, lahko pride do endoftalmitisa. Incizijo je treba dobro zatesniti, saj lahko odtekanje prekatne vodice in posledična hipotonija rezultira v izločanju fibrina (kar lahko privede do sinehij) ter uveitisu ali celo endoftalmitisu. Ekstrakcija katarakte z fakoemulzifikacijo se pri psu lahko opravi le v splošni anesteziji, skoraj neizogibno z uporabo mišične relaksacije z asistirano ventilacijo. Topikalna medikamentozna terapija pred operativnim posegom obsega antiinflamatorike (steroidne ali nesteroidne), neposredno pred ekstrakcijo pa se aplicirajo tudi antibiotiki in midriatiki. Po operaciji je treba nadaljevati z lokalnimi antibiotičnimi in protivnetnimi pripravki ter dodati sistemske antibiotike in antinflamatorike. Za dni po posegu je potreben zaščitni ovratnik. Možne intraoperativne komplikacije vključujejo subluksacijo ali luksacijo leče, rupturo lečne kapsule, dislokacijo lečnih fragmentov v steklovino, prolaps steklovine v prednjo očesno kamrico ter intraokularno krvavitev. V primeru subluksacije leče (tudi preoperativne) je navadno še vedno možna ekstrakcija katarakte ter vstavitev intraokularne leče skozi majhno incizijo, če pa pride do luksacije leče, je lahko potrebna konverzija v ekstrakapsularno tehniko ekstrakcije katarakte. V primeru obsežnejše raztrganine ali luksacije lečne kapsule, je implantacija intraokularne leče mogoča le z všitjem v ciliarni sulkus, kar pa je tehnično zelo zahtevno. Možnost intraokularne krvavitve ter pooperativnih komplikacij je v tem primeru velika. Fragmente leče, dislocirane globje v steklovino, je navadno težko odstraniti brez vitrektomije (odstranitev steklovine); njihovo odstranjevanje pa lahko povzroči odstop mrežnice. Do odstopa mrežnice (kakor tudi glavkoma, intenzivnega intraokularnega vnetja in edema roženice) pa lahko pride v primeru zaostalih lečnih fragmentov v steklovini. Manjše krvavitve v prednjem očesnem segmentu se navadno spontano resorbirajo brez posledic. Obsežnejše krvavitve se lahko organizirajo v večji strdek, ki lahko vzrok za obsežne priraslice (sinehije) in nastanek sekundarnega glavkoma. Zato je v primeru velikih strdkov indicirana aplikacija fibrinolitikov (aktivator tkivnega plazminogena). Horoidalna krvavitev zelo pogosto povzroči odstop mrežnice. Pooperativne komplikacije ločimo v zgodnje in pozne. Med zgodnje pooperativne komplikacije sodijo: postoperativna okularna hipertenzija, dehiscenca incizije, ulkus roženice in endoftalmitis. Pooperativna okularna hipertenzija je akutno, prehodno povišanje očesnega pritiska, ki se pojavi v zgodnjem postoperativnem obdobju, najpogosteje v prvih urah. Čeprav je prehodne narave, lahko (še zlasti brez ustrezne terapije) pusti trajne posledice. Dehiscenca rane in ulkus roženice lahko zahtevata dodaten kirurški poseg ter modifikacijo medikamentozne terapije, vendar za razliko od endoftalmitisa navadno ne rezultirata v hujših, trajnih posledicah. Pozne pooperativne komplikacije obsegajo edem roženice, fibrozacijo lečne kapsule, glavkom in odstop mrežnice. Blag do zmeren, prehoden edem roženice, ki se pojavi v akutnem pooperativnem obdobju je zelo pogost. V kasnejšem pooperativnem obdobju pa je edem prisoten bistveno redkeje, vendar je praviloma ireverzibilen. Fibrozacija lečne kapsule je najpogostejša pooperativna komplikacija fakoemulzifikacije pri psih in je posledica fibrozne metaplazije preostalih celic lečnega epitelija. Pri psih se fibrozacija lečne kapsule navadno pojavi v prvih mesecih do enega leta po ekstrakcije katarakte, vendar na srečo (in za razliko od ljudi) največkrat ne povzroča znatnih težav z vidom, in tako ne zmanjšuje bistveno uspešnosti posega. Glavkom in odstop mrežnice se lahko pojavita tudi mesece ali leta po uspešnem posegu in kljub zgodnji terapiji zelo pogosto rezultirata v izgubi vida, še posebej v primeru glavkoma pa tudi v izgubi očesa. Fakoemulzifikacija je zelo učinkovita in uspešna metoda za odstranitev katarakte, vendar se je treba zavedati, da so kljub temu ob (in po) tem posegu mogoče komplikacije, ki lahko rezultirajo v nefunkcionalnosti ali celo izgubi očesa. Viri: 1. Wilke DA, Colitz CMH. Surgery of the canine lens. In: Veterinary ophthalmology 4 th edition (ed. Gelatt KN). Blackwell Publishing: Ames, 2007; Martin CL. Ophthalmic disease in veterinary medicine. Manson Publishing Ltd, London, Davidson MG, Nelms SR. Diseases of the canine lens and cataract formation. In: Veterinary ophthalmology 4 th edition (ed. Gelatt KN). Blackwell Publishing: Ames, 2007; Walde I, Schäffer EH, Köstlin RG. Atlas der Augenerkrankungen bei Hund und Katze 2 nd edition. Schattauer, Stuttgart, Samuelson DA. Ophthalmic anatomy. In: Veterinary ophthalmology 4 th edition (ed. Gelatt KN). Blackwell Publishing: Ames, 2007; Gum GG, Gelatt KN, Esson DW. Physiology of the eye. In: Veterinary ophthalmology 4 th edition (ed. Gelatt KN). Blackwell Publishing: Ames, 2007; Ofri R. Lens. In: Slatter s fundamentals of veterinary ophthalmology 4 th edition. Maggs DJ, Miller PE, Ofri R. Saunders: St. Louis, 2008;

138 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Vi poznate pravo rešitev Literatura: 1. Atkins C et al. JVIM 2009; 23: Raziskava kakovosti življenja, Raziskava KPI, FORTEKOR FLAVOUR vsebuje benazepril. Dodatne informacije o izdelku Fortekor Flavour dobite pri vašem veterinarju ali na naslovu: Novartis Veterina d.o.o., Verovškova 57, 1000 Ljubljana, oz. po telefonu: Fortekor je zaščitena blagovna znamka Novartis AG, Basel, Švica Novartis Animal Health inc., Basel, Švica. Inhibitorji angiotenzinske konvertaze (ACE) so osnova zdravljenja kronične kongestivne srčne odpovedi (CHF) 1. Pravilna odločitev podaljša preživetje in izboljša kakovost življenja. 89 odstotkov lastnikov pravi, da je zdravilo Fortekor pozitivno vplivalo na kakovost življenja njihovih pasjih ljubljenčkov 2, veterinarji pa so ga glede na zadovoljstvo uporabnikov leta 2009 uvrstili na vodilno mesto 3. Fortekor je inhibitor ACE z dokazano učinkovitostjo, ki predstavlja zdravilo prve izbire za zdravljenje CHF ter domačim živalim in njihovim lastnikom omogoča enako kakovost življenja kot so jo imeli prej. Z zdravilom Fortekor bodo naši pasji ljubljenci uživali bolj polno življenje SLO/CEE132/NAH 138

139 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI UČINKOVITA, A PRIJAZNA VZGOJA PSA Sabina Stariha Pipan Glede na to, da se veterinarji in veterinarski tehniki ukvarjamo z zdravljenjem bolezni psov in njihovim preprečevanjem, se naše stranke pogosto na nas obračajo tudi z vprašanji o vedenju, reševanju vedenjskih težav ter njihovem preprečevanju. Še posebej takrat, ko so si nabavili mladiča in ga pripeljejo na prvo cepljenje ali pregled. Ali pa, ko vzamejo že odraslo žival iz zavetišča in bi radi že od vsega začetka z njo ravnali pravilno. Izjemno pomembno je, da mi kot strokovnjaki skrbnikom posredujemo prave informacije o vedenju njihovih živali. Takšne, ki imajo tudi znanstveno podlago in ki jim bodo res koristile pri preprečevanju vedenjskih težav ter njihovem odpravljanju, ne da bi imele škodljivih posledic za žival ali človeka. Zadnja leta je namreč ponovno vse bolj priljubljena t. i.»dominančna teorija«, s pomočjo katere določeni ljudje, ki se ukvarjajo s šolanjem psov ter z njihovo prevzgojo, skušajo obrazložiti nastanek vedenjskih težav. Za njihovo reševanje pa zato uporabljajo prisilo, saj svetujejo, naj se pse na silo skuša spraviti v»podrejen«položaj, da bi tako odpravili neželeno vedenje oz. ga preprečili. In to kljub temu, da je znanost o učenju doživela velik razcvet že v prvi polovici prejšnjega stoletja in da se dosežki te znanosti že dolga leta s pridom uporabljajo pri učenju različnih vrst živali ter tako tudi pri preprečevanju vedenjskih težav in njihovem odpravljanju. Od kod izvira t. i.»dominančna teorij«? Ljudje, ki jo uporabljajo, se običajno sklicujejo na življenje volkov. Ti naj bi živeli v krdelih, ki jih vodi t. i. žival alfa. Ta naj bi bila ves čas zaposlena z ohranjenjem svoje prevlade dominance nad ostalimi živalmi. Tudi one naj bi imele vsaka svoj položaj v»krdelu«. Danes je znanstveno dokazano, da je edini prednik domačega psa volk in na to se sklicujejo tudi zagovorniki dominančne teorije. Človeško družino, v kateri živi pes, enačijo z volčjiom krdelom. Po njihovem je naloga človeka, da čim prej prevzame vlogo»vodje krdela«in jo tudi ohranja ves čas. Če tega ne stori, naj bi se pojavile vedenjske težave... T. i. krdelno teorijo o volkovih so strokovnjaki sprva razvili na podlagi opazovanja volkov v ujetništvu. Te živali so ponavadi naključno nametane skupaj ter zaprte v omejenem prostoru. Živali, ki se ne razumejo med sabo, se tako ne morejo umakniti, zato so hudi boji med njimi pogosti. Poleg tega so volkovi v ujetništvu večinoma celo življenje obsojeni na brezdelje, saj jim hrano dovajajo ljudje. V zadnjih desetletjih pa so se možnosti opazovanja volkov v naravi, torej njihovega naravnega življenja, močno izboljšale. Pri tem se uporablja sodobne pripomočke in postopke. In tako so se teorije o volčjem življenju precej spremenile. Ugotovili so, da so volkovi izjemno socialne živali, ki živijo v družinah. Glavi družine sta starša, ki se jih ne imenuje več živali alfa, ampak vodilni živali ali preprosto starši. Oni se tudi edini parita, saj mag. Sabina Stariha Pipan, dr. vet. med., Klinika za male živali, Gorkičeva 6, 1000 Ljubljana so vsi ostali v družini njihovi otroci različnih starosti. Nekateri zapustijo družino, ko odrastejo. Običajno je to pri dveh letih starosti. Drugi, ki se za to ne čutijo sposobne, ostanejo celo življenje skupaj s starši in jim pomagajo vzgajati svoje mlajše brate in sestre. Bistvo volčje družine ni dominanca, ampak preživetje. Preživlja se z lovom na živali, ki so mnogokrat večje od lovcev samih. Cela družina se trudi za čim uspešnejši lov, kar je mogoče le, če so vse živali dobro izurjene in idealno sodelujejo. Vodilni živali se trudita ohranjati splošno prijazno razpoloženje v družini, ki spodbuja voljo za sodelovanje in občutek za skupnost. Njihov podmladek pa jih zaradi njihovega vedenja samodejno spoštuje. Tako je t. i. dominančna teorija, ki zagovarja uveljavljanje človekove dominance nad psom in njeno ohranjanje, mnogokrat s silo, ostala brez toliko opevane»naravne podlage«. Kaj pa je bistvo pasjega življenja? Je to res dominanca, torej stremenje za višjim položajem v družinskem krdelu? Pes vleče na vrvici zato, ker je dominanten? Skače na obiskovalce zato, ker jih želi nadvladati? Ne pride na naš klic, ko se igra z drugimi psi, zato, ker si želi izboljšati položaj v krdelu oz. ker se že ima za vodjo krdela? Zato mogoče tudi prosjači pri mizi? Pa renči na nas, ko mu po sprehodu želimo obrisati šape? Strokovnjaki, katerih delo temelji na znanstvenih izsledkih, so tako mišljenje že zdavnaj opustili. Kot tudi vsakršno učenje, šolanje, vzgojo ali prevzgojo s pomočjo prisile. Uporaba sile namreč povzroči pri živali strah in bojazen ter lahko sproži odpor. To lahko prizadene medsebojno povezavo psa in človeka, žival izgubi zaupanje v nas. Lahko pa nastanejo tudi prave poškodbe, ko se žival fizično brani. Tudi bistvo pasjega življenja, tako kot pri volkovih, namreč ni dominanca, ampak preživetje, torej kako čim bolje zadostiti svojim potrebam. Psi namreč v svojem življenju potrebujejo in si želijo mnogo stvari, denimo hrano, vodo, igro, gibanje,»posest«, udobje ter, poleg drugega, tudi našo pozornost. In dejanski, strokovno utemeljeni vzrok za pojavljanje mnogo neželenega vedenja, je to, da psom ne pokažemo pravočasno, kako lahko zadostijo svojim potrebam na način, ki je prijeten tako za njih kot tudi za nas. Naša prva napaka je torej, da psov pravočasno ne naučimo želenega vedenja. Druga napaka ljudi pa je, da ves čas, sicer običajno nevede in nehote, nagrajujemo neželeno vedenje psov. Potem pa iščemo vzroke za tako vedenje drugje, denimo pri uveljavljanju boljšega položaja v krdelu. Značilen primer: skakanje psa na ljudi. Ko je mladiček še majhen in prvič skoči na svoje ljudi, se jih večina odzove pozitivno: Pobožajo ga, se pogovarjajo z njim ali ga celo vzamejo v naročje. To je za psička prva uspešna lekcija: če skočiš na človeka, boš nagrajen z njegovo pozornostjo. In prav te lekcije večina psov nikoli v življenju ne pozabi. Neželeno vedenje se stopnjuje, saj je ves čas nagrajeno. Najprej s pozitivno pozornostjo, kasneje pa z negativno a vseeno pozornostjo. In tako se dejansko zaradi naših napak pri vzgoji vedenjske težave kar množijo kot gobe po dežju. 139

140 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Zakaj torej pes vleče na povodcu? Ne zato, ker je dominanten, ampak zato, ker bi rad čim prej prišel do svojega cilja parka, igre s svojimi sovrstniki ipd. Že po naravi se psi gibljejo hitreje od človeka, zato jih je nujno naučiti, da naj takrat, ko so na povodcu, hodijo počasneje, prilagojeno nam. O vzroku za skakanje na ljudi smo že pisali. Pes ne skače zato, da bi uveljavil svojo dominanco, ampak zato, ker je ob našem prihodu veselo razpoložen in želi priti čim bliže našemu obratzu, da bi ga polizal. Mi, ljudje, pa smo sprva njegovo vedenje nagrajevali s pozornostjo. In ga še vedno. Poleg tega psa nismo naučili, kako se ljudi pozdravlja na sprejemljiv način, denimo z vsemi štirimi šapami na tleh. Zakaj pes ne pride na klic, kadar se igra z drugimi psi? Zato, ker ga te vaje nismo pravilno naučili oz. je utrjevali v različnih življenjskih okoliščinah. Zakaj pes nadležno prosjači pri mizi? Spet zato, ker smo mi, ljudje, od začetka nagrajevali njegovo vsiljivo vedenje. Zakaj renči, če mu želimo obrisati šape? Tu pa se zadeva nekoliko zaplete. Vedenje namreč ni le priučeno, ampak tudi prirojeno. Je kombinacija dedne zasnove, vplivov med razvojem v maternici, izkušenj v leglu, pri vzreditelju, in vsega, kar pes doživi pri svojih skrbnikih. Med drugim tudi tega, kar ga ti naučijo. Mnogo psov je že po naravi bolj negotovih. Ko se nekateri od teh čutijo ogrožene, denimo, ko želi nekdo z njimi početi nekaj, česar se bojijo, ali kar jim ni všeč, se bodo odzvali napadalno. In prav v takem primeru je uporaba sile najmanj primerna, saj še stopnjuje strah živali in njen odpor. Živali je potrebno na primeren, prijeten način pokazati, da se ji ni trebe ničesar bati in jo nagraditi za želeno vedenje. Torej lahko rečemo, da za večino neželenega vedenja ni krivo stremenje psa za višjim položajem v krdelu, ampak naša nepravilna vzgoja ali celo ne-vzgoja. In naš glavni namen vsekakor ni, psa nadvladati, ampak čim boljše sožitje z njim. Tako bomo zadovoljni vsi in le tak odnos bo uspešen in bo dolgo trajal. Kako neželeno vedenje preprečimo ali odpravimo? Ne z dominacijo, ampak s komunikacijo. Psu sporočimo, kako želimo, da bi se vedel. S pravilno vzgojo, ki bo psa pripravila na življenje z nami. In ki je lahko uspešna, čeprav je prijazna. Oziroma prav zaradi tega še bolj, saj ohranja dober odnos med človekom in živaljo ter njeno zaupanje v nas. Kako se lotiti uspešne vzgoje? Splošno znano je, da se tako človek kot tudi pes učita celo življenje. Vedenje, ki je nagrajeno, se ohranja. Vedenje, ki ni nagrajeno, pa postopoma izginja. In prav ti pravili lahko izkoristimo v naše dobro. Vsa skrivnost pasje vzgoje je, da nagrajujemo želeno vedenje, hkrati pa preprečimo, da bi bilo nagrajeno neželeno vedenje. Žival pa bo bolje pomnila, bo bolj pozorna in motivirana, če bomo želeno vedenje še označili, denimo s klikom, preden ga bomo nagradili. Kako pa preprečimo nagrajevanje neželenega vedenja? Vse je odvisno od tega, kaj pes pričakuje za nagrado. Če je to naša pozornost, je najučinkoviteje, če psa prezremo, ko se vede neprimerno. Denimo: če pes laja, da bi čim hitreje od nas izsilil hrano, ga preprosto prezremo in mu hrane ne damo, dokler ni vsaj nekaj časa miren. Če pes ukrade zrezek z mize ali zgrize naše čevlje, je nagrada že samo meso oziroma ugodje ob glodanju in žvečenju. Zato nagrado preprečimo tako, da prilagodimo okolje. Meso in čevlje pravočasno pospravimo. Če denimo pes steče za srno, je nagrada že samo preganjanje plena. Kaj šele, če ga res ujame! Zato mu pravočasno omejimo gibanje, ga denimo vodimo na povodcu, in tako preprečimo nagrado za njegovo neželeno vedenje. Kaj pa kazen? Je sploh potrebna? Ko govorimo o kazni, se najprej vprašajmo, kaj želimo z njo doseči. Žal, ljudje večinoma svoje pse kaznujejo zato, da si sprostijo živce, se jim maščujejo ali pa zato, ker menijo, da je žival storila»nekaj narobe«. Od njih pričakujejo, da se tega zavedajo, kar pa se psi ne. Edini»legitimni«vzrok za uporabo kazni naj bo učinkovito spreminjanje pasjega vedenja, in to brez škodljivih posledic za odnos med človekom in psom. In v tem primeru uporabimo kazen v znanstvenem pomenu. Tu ločimo pozitivno in negativno kazen. Pozitivna je tisti pojav, ko se psu med izvajanjem določenega vedenja zgodi nekaj neprijetnega, in zato to vedenje opusti. Negativna kazen pa pomeni, da se med izvajanjem določenega vedenja nekaj, kar je pes pričakoval, ne zgodi in pes zato opusti to vedenje. Kazen naj bo vsekakor»pravična«, to pomeni, da naj ustreza štirim pogojem. Naj bo učinkovita - pes naj res opusti neželeno vedenje. Naj bo»poštena«do psa - pes naj bi vedel, da je kazen povzročilo prav določeno njegovo vedenje. Kazen pri psu ne sme povzročiti strahu ali bojazni in prizadeti njegovega zaupanja do človeka. In - neželeno vedenje čim prej nadomestimo z želenim. Torej psa čim prej naučimo nadomestno želeno vedenje. T. i. naravni kazni, kot je denimo stresanje psa za vratno gubo in premet na hrbet, sta popolnoma neprimerni. Pri prijazni vzgoji se uporablja predvsem negativno kazen, ki je pravzaprav odsotnost nagrade, in pa blago pozitivno kazen, kot je denimo določen nevtralen zvok, ki prekine neželeno vedenje. Vzgoja psa obsega več področij: učenje pasje olike, hišni bonton, socializacijo, pravilno igro, gibanje in»izobrazbo«psa. Z učenjem pasje olike človek doseže, da ga pes spoštuje in se vede»lepo«. Žival se nauči obvladovati svoja čustva in se tako ne vede vsiljivo, ampak potrpežljivo čaka, da se ji ustreže. Tega spoštovanja oz. pozitivnega vodstva nikakor ne smemo istovetiti z našo nadvlado oz. dominanco. Z učenjem hišnega bontona se prepreči, da bi pes poškodoval naše bivalne prostore in se ga nauči, da jih ohranja čiste. Poleg tega tako preprečimo neobvladljivo lajanje in skakanje na ljudi ter druge neprijetne navade, denimo prosjačenje pri mizi. S pravilno socializacijo psa navadimo na vse pojave v okolju, s katerimi bi se utegnil srečati v življenju. Tako se jih ne bo bal. Bo bolj sproščen in se ne bo čutil ogrožen. Manjša verjetnost bo, da bi postal napadalen. S pravilno igro psa zaposlimo in še bolj navežemo nase ter ga naučilmo samoobvladovanja in spoštovanja do nas. Po igri bo pes bolj umirjen in izživet. Z rednimi sprehodi vsak dan zadostimo pasjim potrebam po gibanju in raziskovanju okolja. Tudi tako bo bolj umirjen. S tem, da bomo poskrbeli za njegovo izobrazbo, torej psa naučili čim več vaj, bo postal bolj vodljiv in ubogljiv. Še bolj nas bo spoštoval, še bolj bo zaposlen in še manj možnosti bo, da bi se pojavile določene vedenjske težave. Pravilna vzgoja optimalno sožitje! In dolgotrajno, prijetno sobivanje s psom... Skrbnikovo posredovanje dejstva, da smo ravno mi pripomogli k temu, tudi drugim skrbnikom psov in tako vse več zadovoljnih strank. Kaj si lahko še več želimo... Literatura Position statement on the use of dominance theory in behavior modification of animals. Bloch, G., Radinger, E. Woelfisch fuer Hundehalter. Von Alpha, Dominanz und anderen populaeren Irrtuemern. Kosmos, Stuttgart, Stariha Pipan, S. Vzgojimo psa prijazno, a učinkovito. Celjska Mohorjeva družba, Celje Ljubljana,

141 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI CAN I SEE THE BRAIN? Boris Pirkić Abstract Pupillary reflexes, menace responce and object tracing are very well known as methods of examining the eye. However, they are usually taken for granted, and not looked at profoundly at it s full grasp, but performed briskly, thus neglecting it s full potential. Through the eye examination, the practiotioner can examine majoritiy of cranial nerves. Also, some diseases are very hard to decide wether they are more of neurological or ophthalmological etiology. It s not to be forgotten that the eye is an outer part of neurological system, and should be understood as such. Keratitis sicca, Horner syndrome and nistagmus are just some of the diseases and clinical findings that are closely connected with neurological problems. Without understanding neurological mechanisms that underlie them, it s not possible to treat them etiologicaly. Moreover, it s often imposible to treat the cause of the problem, but one must treat the eye symptomatically, despite neurological etiology. Reakcije vida i pupilarni refleksi znatno su više od grube procjene vida. Odgovor je iniciran vizualizacijom geste, te interpretacijom iste kao prijetnje. Pregled oka i adneksa važan je dio neurološkog pregleda. Mnogi su kranijalni živci uključeni u inervaciju ovog područja, a središnji živčani putovi čine značajan dio prozencefalona. Jedan od najpouzdanijih pokazatelja moždane ozljede je gubitak vida uz očuvan zjenični refleks. Okularne funkcije reguliraju slijedeći kranijalni živci: 1.) n. opticus (II) 2.) n. oculomotorius (III) 3.) n. trochlearis (IV) 4.) n. trigeminus (V) 5.) n. abducens (VI) 6.) n. facialis (VII) U tabeli su navedene reakcije koje promatramo, te živčane strukture, koje ih moderiraju. Reakcija opasnosti Veličina zjenica Zjenični refleks Otvor vjeđa Položaj oka Nistagmus Refleks vjeđa II, VII kranijalni živac II, III kranijalni živac, simpatikus II, III kranijalni živac, pretektalne jezgre I, II, VII kranijalni živac, simpatikus III, IV, VI kranijalni živac, vestibularni sustav Vestibularni sustav V VII kranijalni živac Najčešće izvođeni refleksi unutar oftalmološkog pregleda su: 1. Pupilarni (zjenični) refleks izravni i konsenzualni 2. Reakcija opasnosti 3. Reakcija praćenja Prvi od njih je refleks kojim dokazujemo prohodnost neuroloških puteva, no, nije refleks vida. Refleksni luk uključuje vlakna koja se odvajaju od očnog živca prije corpus geniculatum lateralis, i ulaze u pretektalno područje međumozga. U Edinger-Westfal jezgrama descendentno preko III. kranijalnog živca reguliraju zjenični odgovor. Vlakna koja reguliraju zjenični refleks ne prolaze kroz optički korteks. Podražaj koji odlazi s jednog oka u mozak, zbog križišta se spušta u oba, pa stoga je reakcija fiziološki na oba oka jednaka, iako je podražaj samo na jednom. M. dilatator pupillae je reguliran simpatičkim živčanim sustavom, a, m. sphincter pupillae parasimpatikusom. Ova su dva mišića u relativnoj međuovisnosti, pa, npr. kad prevladava simpatikus, pupila je šira, a kad prevladava parasimpatikus, pupila je uža. Pupilarni refleks je jedan od najčešće izvođenih refleksa, no, vrlo ga često uzimamo zdravo za gotovo. Pitanje koje se samo nameće pri uočenoj anizokoriji je: Koja je pupila normalna, a koja znak oboljenja? Potrebno je ispitati veličinu zjenice pri jakom i pri prigušenom svjetlu. Ukoliko je anizokorija jača pri jakom svjetlu, veća zjenica je abnormalna, i slabo se sužava, obično zbog smetnje u parasimpatičkoj inervaciji. U obrnutom slučaju, pri prigušenom svjetlu, jača anizokorija implicira problem u oku s manjom zjenicom, tj. simpatičkom inervacijom. U slučaju da anizokorija ostaje ista i u uvjetima jakog i u uvjetima prigušenog svjetla, radi se o fiziološkoj ili anatomskoj anizokoriji, koja nije posljedica bolesti. Prof. dr. sc. Boris Pirkić, dr. vet. med. Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju Veterinarskog fakulteta u Sveučilišta u Zagrebu 141

142 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Neki od uzroka unilateralno dilatirane, slabo reaktivne pupile su: Ozljeda 3. Kranijalnog živca Paraliza zbog aplikacije midrijatika Adijeva pupila Anatomska lezija Ablacija mrežnice Glaukom Anteriorne luksacija leće Neki od uzroka unilateralno kontrahirane, slabo reakctivne pupile su: Hornerov sindrom Paraliza zbog aplikacije miotika Ozljeda rožnice Neoplazija Priraslice PPM Uveitis Ozljeda moždanog debla Neki od uzroka obostrano jako proširenih neresponsivnih pupila su: Optički neuritis Ozljeda središnjeg živčanog sustava SARD Ablacija mrežnice PRA Luksirane leće Glaukom Aplikacija midrijatika Dysautonomija Druga i treća reakcija u svom luku uključuju očni živac, odnosno vid u ascendentnoj komponenti, pa se stoga smatraju reakcijama vida. Reakcija opasnosti je treptaj vjeđa, a reakcija praćenja je promicanje oka ili glave za predmetom koji se pomiče. Ove dvije potonje reakcije teško su izvedive s flegmatičnim, kao i sa vrlo mladim životinjama. Aferentni put uključuje mrežnicu, optički živac, kao i širenje impulsa vidnim korteksom. Eferentna vlakna putuju iz mozgovnog korteksa, preko malog mozga do jezgre VII kranijalnog živca. On prolazi kroz os temporale pars petrosa i na kraju inervira mišiće koji moderiraju facijalnu ekspresiju, među njima i m. orbicularis oculi koji izvodi treptaj. Stoga i bolesti malog mozga, kao npr. cerebelarne neoplazije i hipoplazija također mogu uzrokovati disfunkciju ovih reakcija. Facijalni živac, osim facijalne ekspresije, među ostalim inervira i suznu i slinsku žlijezdu. Svojim putem prolaska kroz os tepmorale, te foramen stylomastoideum, problemi vezani i uz te strukture mogu uzrokovati oftalmološke simptome, kao npr. keratoconjunctivitis sicca, i Hornerov sindrom. Često su posljedica upale srednjeg ili unutarnjeg uha, osobito u subkliničkih slučajeva, gdje izostaju simptomi otitis externa. Preporučljivo je pri svakom dijagnosticiranom Hornerovom sindromu učiniti pregled srednjeg uha, svakako rentgenografiju os temporale. Hornerov sindrom se očituje oftalmološkim simptomima, odnosno miozom zahvaćenog oka, enoftalmijom, suženjem otvora vjeđa zbog smanjenja tonusa gornje i donje vjeđe, te protruzijom treće očne vjeđe - posljedično enoflamiji. Za razumijevanje lokalizacije Hornerovog sindroma bitno je razumjeti termine pre- i postganglijska simpatička denervacija. Kranijalni cervikalni ganglij lokus je tijela stanica čiji postganglijski simpatički aksoni inerviraju svu glatku muskulaturu na glavi. Smješten je duboko u Bulli tympanici. Preganglijska vlakna počinju u hipotalamusu, spuštaju se leđnom moždinom do razine T1, T2 i T3. Nakon sinapsi na toj razini, ulaze u grudni koš, te se priključuju vagusu, pa jugularnim žlijebom ulaze u sinapse kranijalnog cervikalnog ganglija. Postaganglijska vlakna dolaze do oka i periorbite kroz srednje uho, sinus cavernosus, tada koristeći ogranke V kranijalnog živca kao nosače. Razumjevši spomenuto, jasno je da preglanglijski oblik Hornerovog sindroma mogu uzrokovati: Hipotalmičke neoplazije Kompresija leđne moždine vrata Avulzija ili nepolazije brahijalnog pleksusa Ozljede prednjeg medijastinuma Ozljede jugularnog žlijeba, uključujući i jatrogene ubode iglom. Postganglijski oblik upućuje na: Bolesti srednjeg uha, uključujući jatrogene traume posljedično osteotomiji Bullae Otitis media Svakako treba izvesti detaljan otoskopski pregled uspkos nedostatku simptoma na vanjskom uhu Ozljede orbite, osobito one koje zahvaćaju n. Ophthalmicus. Neurogeni keratoconjunctivitis sicca nastaje uslijed lezija facijalnog živca, no, ponekad i ogranak trigeminalnog živca može biti uključen s istovjetnim kliničkim znacima. Jedan od simptoma neurogenog KCS-a je suha nosnica. Vlažnost nosnice proizvod je lateralne nosne žlijezde koja se nalazi u nosnoj sluznici. Inervirana je granom facijalnog živca, jednako kao i suzna žlijezda. Istovremeni nalaz KCS-a i suhe nosnice (xeromycteria) upućuje na preorbitalnu leziju, najvjerojatnije u području os temporale pars petrosa. Stoga što živčani ogranci koji inerviraju suznu žlijezdu putuju trigeminalnim putevima koji ujedno i reguliraju površinsku osjetljivost vanjskog očnog ugla, nalaz KCS-a u kombinaciji s hipalgezijom ili anestezijom kože lateralnog kantusa i suhom nosnicom potvrđuje neurogenu etiologiju suhog keratokonjunktivitisa. Posljednje što ćemo obraditi u ovom kratkom pregledu osnova neurooftalmologije je nistagmus. To je nevoljni pokret oka povezan s vestibularnim ili vizualnim podražajem. Ekskurzije oka mogu biti jednake u intenzitetu, što nazivamo pendularnim nistagmusom, ili se mogu sastojati od brze i spore faze, u kojem ga slučaju nazivamo trzajnim nistagmusom. Označavamo ga smjerom brze faze, pa tako nistagmus sa brzom fazom udesno nazivamo desni nistagmus. Smjer brze faze suprotan je lokaciji lezije, pa će, već spomenuti, desni nistagmus implicirati leziju na lijevoj strani. Abnormalni nistagmus smo podijelili po ravnini na horizontalni, 142

143 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI vertikalni i rotatorni, međutim, postoje i još neki tipovi, kao npr. položajni, kalorički, postrotatorni i sl. Fiziološki nistagmus ili okulovestibularni odgovor nastaje kad glavu pacijenta pomičemo lijevo-desno, oči se pokreću trzajima u smjeru kretanja glave. Izostanak fiziološkog nistagmusa je patološka pojava, a, nastaje kao posljedica urođeno neformiranog unutarnjeg uha, ili obostrane destrukcije unutarnjeg uha bilateralnim internim otitisom. REFERENCE: de Lahunta A. Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology, 3ed, Scagliotti RH. Comparative neuro-ophthalmology. In Gellat KN (ed.): Veterinary Ophthalmology, 4 ed, Canton DD, Sharp NJH, Aguirre GC. Dysautonomia in a cat. J Am Vet Med Assoc 192: , Acland GM, Irby NL, Aguirre GD. Sudden acquired retinal degenertion in the dog: Clinical and morphologic characterization od the silent retina syndrome. Trans Am Coll Vet Ophthalmol 15:86,

144 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI DOES TIME MATTER? Boris Pirkić Abstract Diseases of CNS are frequent, and often frustrating reality for veterinary practitioner. Complexity and delicacy of neural tissue, together with numerous ways of treatment, both conservative and operative, dictates caution in approaching every patient. Prognostic uncertainty and dependance on sophisticated technology during diagnostic procedures certainly doesn t help the popularity of this intriguing and enriching field. Goal of this paper is to give an overview of various methods of treatment, and recommend, to authors oppinion, most applicable ones. There is always a well known doubt, if a patient s status is a bit complex: Should we send him somewhere else?, Should we start medication, knowing that this will mimic some of the symptoms presented right know?, Untill when there is a sense in trying to cure with medications?. These are some of the questions upon which we should be able to give a straight answer. Or at least decide the next step. Nakon prepoznavanja neurološkog pacijenta, određivanja neuroanatomske dijagnoze, tj., lokalizacije, slijedi potraga za etiološkom dijagnozom, odnosno uzrokom kliničke slike koju imamo pred sobom. Već tada možemo prenagliti u svojoj nakani, jer u primjeni ancilarnih metoda pretraga, kao što su mijelografija, punkcija cerebrospinalnog likvora ili magnetska rezonanca, potrebna je opća anestezija sa svim svojim rizicima. To se prvenstveno odnosi na traumatološke pacijente, gdje žureći možemo zanemariti ABC traume. Koliko god to bila fraza, ali požuri polako je upravo način na koji treba pristupiti neurološkom pacijentu. Žurbu potiče tkivo koje lako i brzo propada, a teško se i upitno regenerira, no, u žurbi da pomognemo živčanom sustavu ne smijemo zaboraviti na respiratorni i kardiovaskularni, jer je njihova stabilnost preduvjet neurokirurške terapije. Ne zaboravimo da, npr. automobilska nesreća, kao vrlo čest uzrok traume, uvijek uzrokuje politraumu; ozljedu više od jednog sustava. Tako je od iznimne važnosti uvid u vrijednosti sistemskog krvnog tlaka, kao i parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi. Pacijent sa hipotenzijom i hipoksijom ima jako otežanu perfuziju i tendenciju podizanju intrakranijalnog tlaka, pa je reguliranje tih vrijednosti važno koliko i kirurška dekompresija. Prof. dr. sc. Boris Pirkić, dr. vet. med. Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju Veterinarskog fakulteta u Sveučilišta u Zagrebu Sve to ne znači da treba izbjegavati provedbu cjelovite dijagnostike. Bez precizne lokalizacije i uvida u uzrok neurološkog deficita nemoguća je adekvatna terapija. Primjerice, u nemogućnosti obavljanja kompletne pretrage treba pretpostavljati da postoje multiple traume, dok se ne dokaže suprotno. Neurološki pregled sam nije dostatan za utvrđivanje takvog stanja. Ne treba smetnuti s uma da je traumatizirani, hipovolemični pacijent u pravilu depresivan. Intrakranijalni tlak je rezultat međudjelovanja tkiva i tekućina unutar kranijalne šupljine. Normalne vrijednosti kod pasa i mačaka su između 5 i 12 mm Hg. Moždani perfuzijski tlak primarno je određen protokom krvi kroz tkivo mozga, tj. na taj način oksigenacijom i prehranom. Taj je protok izražen prolaskom količine krvi kroz moždano krvožilje u jedinici vremena. Potiče ga perfuzijski, a oponira mu intrakranijalni tlak. U životinja i ljudi postoji tzv. samoregulacija tlaka, što se odnosi na činjenicu da, bez obzira što srednji arterijski tlak varira između 50 i 150 mmhg, intrakranijalni tlak ostaje stabilan. U slučaju teške traume glave, u slučajevima krvarenja ili edema, jedna ili više komponenti kranijalne šupljine moraju se prilagoditi povišenom tlaku. Prilagodba se očituje u promjeni volumena prema jedinici promjene tlaka. Ukoliko tlak naraste preko mogućnosti kompenzacije, kompromitirana je cerebralna perfuzija i nastaje ishemička nekroza moždanog tkiva. Nije rijetkost razmišljanje da energična intravenozna tekućinska terapija usmjerena protiv hipovolemičkog šoka može podići intrakranijalni tlak preko željenih granica. Takvo je razmišljanje ne samo neutemeljeno, već i kontraindicirano. Nema sumnje da, ukoliko potraje, hipotenzija ostavlja katastrofalne posljedice na mozak, jer je ona dokazani čimbenik elevacije intrakranijalnog tlaka u žrtava traume glave u ljudi i životinja. Brojni su preparati na tržištu, no, najučestaliji su Hetastarch i Hipertonska (7%) fiziološka otopina. Hetastarch se daje u dozi ml/kg do učinka (maksimalno 40 ml/kg/h) u pasa, a možemo ga administrirati i kao bolus. U mačaka, ovaj se preparat daje u dozi 5 ml/kg kroz 5 10 minuta kako bi izbjegli mučninu i povraćanje. Dehidriranog pacijenta prvenstveno treba rehidrirati. 7% fiziološku otopinu u slučaju šoka dajemo 4 5 ml/kg u vremenu od 3 5 minuta. Naime, Na ne prolazi krvnomoždanu barijeru, pa osmotski povlači tekućinu iz moždanog parenhima u intravaskularni prostor. Međutim, u posjlednje vrijeme, Na se spominje kao jedna od somotskih tvari koja doprinosi edemu mozga. 144

145 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Izotonične kristaloidne otopine (0,9% NaCl) daju se u dozi ml/ kg u bolusu u stanju šoka. Doza se može i ponoviti. Dextran-70 dajemo psima u dozi ml/kg (max ml/kg/h) do učinka, a mačkama 5 ml/kg kroz 5 10 minuta (max. 20 ml/kg). Naravno kod pacijenata koji su izgubili veću količinu krvi, poželjno je dati transfuziju pune krvi. Nakon administrirane tekućinske terapije, te odgovarajuće oksigenacije i ventilacije ukoliko je potrebna, nužno je učiniti neurološki pregled glave, kako bi usmjerili daljnju terapiju u željenom pravcu. Nakon neurološkog pregleda, ovisno o mogućnostima i potrebama, životinju treba uputiti na neku od dodatnih dijagnostičkih metoda, npr. RTG, MR, CT. Nadalje, između brojnih i često kontroverznih metoda liječenja pacijenta s traumom glave, treba spomenuti položaj glave, koji kod ležeće životinje treba biti blago povišen (15 30 stupnjeva). Također, Manitol je osmotski diuretik koji je pokazao djelotvornost u reduciranju edema mozga u slučaju teške moždane traume. Mehanizam za koji se misli da je prvenstveno odgovoran za takvo djelovanje je vazokonstrikcija krvnih žila mozga kao odgovor na smanjenu viskoznost krvi uslijed aplikacije manitola. Taj učinak traje 2 5 sati. Doza manitola je g/kg intravenozno kroz minuta. Sinergistički djeluje i fursemid kojega treba aplicirati nekoliko minuta prije manitola, u dozi 2 5 mg/kg. Usprkos uobičajenoj primjeni glukokortikoida u liječenju traume središnjeg živčanog sustava, malo je dokaza koji potiču njihovu primjenu u pacijenata s traumom glave. U dijelu literature preporuča se upotreba methylprednisolona (Solu-Medrol), po protokolu sat 0: 30 mg/kg, sat 2: 15 mg/ kg, te sat 6: 15 mg/kg, nakon čega, ovisno o kliničkoj reakciji možemo postaviti kontinuiranu infuziju od 2.5 mg/kg/h. Zbog toga što visoke doze glukokortikoida mogu uzrokovati hiperglikemiju, potrebno je prethodno utvrditi razinu glukoze u krvi. Također, povišena razina mliječne kiseline uzrokuje daljnje oštećenje mozga. Ovakvu terapiju treba ipak promišljati kao potpornu, a ne osnovnu, upravo zbog slabe znanstvene potvrde rezultata. Kratkotrajna antikonvulzivna terapija može profilaktički biti preporučena pacijentima koji su razvili epileptične napade ubrzo nakon traume. Nema, međutim, razloga preporučiti dugotrajno liječenje ukoliko se napadi ne ponavljaju. Liječenje pacijenta s traumom glave je predmet stalnog istraživanje, pa su tako, za sada samo pokusno uočene tvari koje potencijalno blagotvorno terapijski djeluju, kao npr. lazaroidi, dimetilsulfoksid, alopurinol, deferoksamin mesilat, i sl. Klinički dokazi za djelovanje ovih tvari još uvijek manjkaju. Također, postoje eksperimentalni, iako još ne i klinički, dokazi za djelovanje antagonista opijatnih i glutamatnih receptora. Indukcija kome barbituratima vrijedi kao posljednji pokušaj da se smanje metabolički zahtjevi ozlijeđenog mozga, ujedno i smanjujući intrakranijalni tlak. U ljudi s ozljedom glave postoji tendencija za induciranjem blage hipotermije (32-34 o C), s ciljem smanjenja intrakranijalnog tlaka. Mehanizam djelovanja ovakve terapije nije u smanjenju metaboličkih potreba mozga, već se smatra da inducirana hipotermija inhibira lučenje upalnih citokina i glutamata. Kirurška intervencija tradicionalno ne igra bitnu ulogu u veterinarskoj kirurgiji, za razliku od humane. Razlika je osnovana na tome, što je kirurška intervencija u humanoj medicini indicirana pri postojanju intrakranijalnog krvarenja. Vjeruje se da je krvarenje tog opsega u veterinarskoj medicini rijetko, no postoje dokazi koji govore i drugačije. Druge indikacije za kiruršku intervenciju uključuju frakture lubanje, pogotovu ako su otvoreni, ili s inkluzijom stranog tijela u moždani parenhim. Za razliku od spinalne traume, gdje je dekomprimirajuća laminektomija metoda izbora pri liječenju traume, upotreba kraniotomije kao načina dekompresije još uvijek nije dovoljno potvrđena. Takovo liječenje kao način dekompresije psa ili mačke kao pacijenta s traumom glave još se ne provodi. Kirurška se intervencija u veterinarskoj medicini razmatra prvenstveno kod pacijenata kojima medikamentozna terapija nije pomogla. Uglavnom, prognoza je za ovakve pacijente dvojbena do slaba. Regenirajuća sposobnost mozga pasa i mačaka, donekle i leđne moždine, ipak je zapanjujuća, tako da pravodobna i agresivna terapija može biti uspješna i u naizgled beznadnim slučajevima. Predviđanje ishoda je, naravno, ono što najviše zanima i veterinara i vlasnika, no, istovremeno, vrlo je teško i nepouzdano davati prognozu. Neki od faktora koji mogu pomoći su stupanj svijesti, prisutnost ili odsutnost refleksa moždanog debla, starost, opći tjelesni status, kao i prisutnost drugih ozljeda. U pasa s ozljedom kralježnice od velike je važnosti očuvanost osjeta duboke boli. Modificirana Glasgow koma skala adaptirana iz humane medicine, pokazala se kao dobra osnova za prognozu pacijenta s traumom glave unutar 48 sati. REFERENCE: Dewey CW. A Practical Guide to Canine & Feline Neurology, 2 nd ed, Sharp N, Wheeler S. Small animal spinal disorders. 2 nd edition. Philadelphia: Elsevier; p Rowland JW, Hawryluk GW, Kwon B, et al. Current status of acute spinal cord injury pathophysiology and emerging therapies: promise on the horizon. Neurosurg Focus 2008;25(5):E2. Baptiste DC, Fehlings MG. Pharmacological approaches to repair the injured spinal cord. J Neurotrauma 2006;23(3 4): Besalti O, Pekcan Z, Sirin YS, et al. Magnetic resonance imaging findings in dogs with thoracolumbar intervertebral disk disease: 69 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 2006;228:

146 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI WILL YOU CUT IT, PLEASE? Boris Pirkić Abstract Every surgeon likes to cut, but can we cut out the disease every time? There is a proverb that every surgeon is as succesful as his selection of patients is. This realy values as truth, because without profound understanding of the mechanism of disease, be it of neurological etiology or not, one cannot treat the patient correctly. There are numerous diseases with the same clinical picture that requires different treatment. Often, to some of them, there is no use of surgical blade. It s crucial to recognize the etiology to realize wether in some patients underliying is inflamation or mechanical compresion, or both. There is no use in surgical treatment of inflamatory disease, as well as no reason for prosponing the inevitable surgical solution for the disc disease. To find out the etiological diagnosis, we should use every means necessery; clinical examination, as the grounding for future decision making, cerebrospinal fluid analysis, magnetic resonance imaging. We shouldn t avoid any of them in order to find out where s the problem. Also, there s no reason to trust the machine blindly, neglecting the famous inner voice of the practitioner. Bolest intervertebralnog diska najčešći je uzrok motoričke neurološke disfunkcije, i predmet je kontinuiranog istraživanja. Brojni oblici u kojima se ta patologija javlja zahtijeva i fleksibilan pristup, te poznavanje različitih metoda liječenja. O kojem se tipu dislokacije diska radi, Hansen 1, Hansen 2 ili Funquist, često je pasminski uvjetovano, no, osobito je bitna točna lokalizacija. Osnova lokalizacije je detaljan klinički pregled, kojim ćemo smjestiti patologiju unutar nekoliko segmenata leđne moždine. Osim smještaja bolesti, potrebno je odrediti jačinu oštećenja, temeljem kliničkog stupnjevanja; deficit propriocepcije nastaje prvi, a u rekonvalescenciji posljednji nestaje, slijedeći se pokazuju motorički simptomi, a taj je stadij definitivna indikacija za operacijski zahvat. Deficit osjeta dubokog bola ukazuje na vrlo ozbiljno oštećenje živčanog tkiva, i problematizira ishod operacijskog zahvata. Od velike je važnosti, ukoliko postoji plan za poduzimanje kirurškog liječenja, da se isto poduzme unutar 48 sati od nastanka simptoma. Dodatne komplikacije uključuju urinarnu i fekalnu inkontinenciju, te otežano pražnjenje mokraćnog mjehura, odnosno disuriju. Čvrsto pridržavanje pravila; Hansen 1, ekstruzija hondrodistrofične pasmine, Hansen 2, protruzija nehondrodistrofične pasmine, nema Prof. dr. sc. Boris Pirkić, dr. vet. med. Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju Veterinarskog fakulteta u Sveučilišta u Zagrebu osobitog opravdanja, osobito za Hansen 1, koji se prilično često može javiti i u većih pasmina, i to s torakolumbalnom lokalizacijom. Također, Hansen 2 se može javiti i u malih pasmina, s tipičnim lokalizacijama za nehodrodistrofičare, no, to je znatno rjeđe posrijedi. Dob psa je također stavka o kojoj moramo voditi računa, naime, npr. u jazavčara, hondroidna degeneracija intervertebralnog diska počinje već u drugom mjesecu, a sa godinu dana jazavčari imaju % degeneriranu pulpoznu jezgru. Najčešća dob u kojoj se javlja hernijacija intervertebralnog diska je 3 7 godina za hondrodistrofične, a između 6 i 8 godina za nehondrodistrofične pasmine, no, i to je tek statistički podatak. Kalcifikacija je zabilježena u svih životinja, osobito između grudnog kralješka, a sama ne predstavlja pouzdani znak da je upravo na tom mjestu disk dislociran. To je znak degeneracije, a ne hernijacije. Prevalencija po spolu nije utvrđena. Slijedeća česta zabluda je povezivanje rendgenološki evidentirane spondiloze s neurološkim simptomima i lokalizacijom. U pravilu, spondiloza ne izaziva neurološki deficit, a tek je povremeno povezana lokalizacijom s Hansen 2 protruzijom. Kirurška intervencija zahtijeva preciznu lokalizaciju zahvaćenog intervertebralnog prostora, te, ukoliko je moguće, lateralizaciju i uvid u stanje recesusa. Nativna rendgenografija pruža vrlo nepreciznu sliku, a parametri, kao npr. suženje intervertebralnog prostora i uočavanje kalciniranog diska ni u kom slučaju nisu dovoljni za pouzdano određivanje mjesta lezije. Mijelografija, kao minimum, te magnetna rezonanca, kao optimum, način su kako ćemo precizirati o kojem se intervertebralnom prostoru radi. Mijelografija je najrasprostranjenija metoda precizne lokalizacije mjesta kompresije leđne moždine. Njezine su prednosti mali troškovi izvedbe, te jednostavnost, dok su zadrške stanovita invazivnost, manja preciznost u usporedbi s magnetnom rezonancom (MR), te izostanak uvida u strukturu i stanje živčanog tkiva. Preporuča se snimanje u općoj anesteziji, u četiri projekcije; DV, LL i dvije kose. Kose projekcije su uobičajeno korisnije od dorzoventralnih, a pri očitanju treba paziti i na način na koji se označava mjesto lezije. Udubljenje iznad intervertebralnog prostora prilično pouzdano označava dislocirani materijal diska, no, prekid kontrasta označava edem leđne moždine. Ovakva slika mijenja prognozu, jer se u pravilu radi o težim oblicima ozljede moždine. MR je znatno preciznija, pruža uvid u strukturalno stanje okolnih tkiva, kao i leđne moždine, nije invazivna, no ordinacije koje posjeduju takav uređaj su vrlo rijetke, a sama pretraga i 3 do 4 puta skuplja od mijelografije. Preporuka je snimati T2-valom magnentne razonance, a zadrška koju treba imati na umu je procjena količine ekstrudiranog materijala, gdje nerjetko dolazi do greške. Bez obzira na inici- 146

147 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI jalnu procjenu, otvor pri laminektomiji često mora biti veći od očekivanog. Najbitnije je ukloniti sav materijal diska radi potpune dekompresije moždine i spinalnih korijena. Nalaz magnente rezonance niti u kom se slučaju ne treba koristiti kao osnova za prognozu, ona je ipak ancilarna dijagnostička metoda. Osnovni, detaljno izveden neurološki pregled, glavni je temelj za razmišljanje o pacijentu. Prisutnost bola, ukočenost i fascikulacija mišićja, deficiti propriocepcije, kao i motoričih funkcija, te na kraju osjet duboke boli su faktori koji će formirati našu prognozu i plan liječenja. Ancilarne metode korisne su prvenstveno za preciznu lokalizaciju, te za lučenje vrste patologije vezane na određenu lokalizaciju (npr. tip dislokacije diska, postojanje više od jedne dislokacije, i sl.). Simptomi i njihova procjena i gradacija razlikuju se ovisno o zahvaćenoj regiji kralježnice, veličini psa, pasminskim predispozicijama i dobi, te nastupu bolesti. Primjerice, prisutnost bola može se javiti kao jedini simptom u gotovo polovice pacijenata s dislokacijom diska vratne kralježnice, pretpostavlja se zbog šireg prostora u kanalu. Tako se hromost javlja tek u 50% pacijenata. U drugim regijama to nije slučaj; deficit propriocepcije redovit je pratilac dislokacije međukralježnog diska, u pravilu i njegov prvi znak. Tetrapareza i tetraplegija javljaju se tek u težim slučajevima bolesti vratne kralježnice, koji čine 15-tak % ukupnog broja, i to od manjih pasmina u jazavčara i bigla, a od većih najčešće u labradora i rotvajlera. U manjih pasmina najčešće je zahvaćen C2-C3, a u velikih C6-C7 intervertebralni prostor. Konzervativno liječenje često je vrlo učinkovito, a sastoji se od mirovanja, fizikalne terapije, akupunkture, administracije analgetika i antiflogistika, te zamjene vratnog povodca prekprsnom ormom. Naličje ovakvog liječenja je gotovo 40 % recidiva. Kirurško liječenje je tipično vrlo učinkovito u slučajevima patologije vratne kralježnice. Od brojnih tehnika, kao što su cervikalna fenestracija, dorzalna i hemilaminaktomija, daleko najučinkovitija je tzv. ventral slot laminektomija. Iako ne bez mana, kao što je nepristupačnost dorzalnog dijela kanala, te potreba resekcije dorzalnog longitudinalnog ligamenta, ova je metoda je najpreporučljivija. Tipične markacijske točke za lakše snalaženje u operacijskom polju su veliki izdanci šestog, te prvog vratnog kralješka. Količina koštanog tkiva koje je preporučljivo ukloniti da ne uzrokujemo destabilizaciju je jedna trećina širine i dužine kralješka. Veća količina uklonjene kosti, pogotovo u kaudalnim dijelovima vratne kralježnice u većih pasa znantno povećava opasnost od destabilizacije i zahtijeva dodatnu stabilizaciju iglama ili pločicom, što dodatno opterećuje pacijenta. Prognostički, psi koji pokazuju samo bol, ili bol s blagim neurološkim deficitom dobri su kandidati za operacijski zahvat. Oporavak u pasa sa sačuvanim osjetom duboke boli je unutar tjedan dana za većinu pasa. Brz oporavak znači i pouzdanije poboljšanje nakon operacije. Dislokacije u području grudno-slabinske kralježnice čini najveću skupinu pacijenata sa neurološkim deficitom koji potiče od kralježnice. U pravilu, radi se o malim pasminama, a najčešće, zahvaćeni su međukralježni prostori od T10 do L3 kralješka (unutar navedenih, najčešći su T12-T13, i T13-L1 kralješci). Smatra se da je postojanje interkapitalnog ligamenta glavica rebara razlog tomu. Velike pasmine također mogu pokazivati znakove torakolumbalne kompresije, i to ponajviše njemački ovčari, no, tijek bolesti je češće blaži, kroničan, a pojava je u starijoj dobi. Neurološkim pregledom uočljivi su neurološki deficiti, kao npr. deficit propriocepcije i motorički deficit, sa često dobro klinički izraženom lateralizacijom. Takvoj procjeni strane nije za vjerovati. Simptomi sasvim suprotni strani lezije, kao i strani kompresije određenoj mijelografijom, vrlo su česti. Razlika između kliničkih, dijagnostičkih i kirurških nalaza potiče od ventralne ili bilateralne dislokacije materijala diska. U ovom dijelu kralježnice, mijelografija, kao dijagnostička metoda, daje najpouzdanije rezultate (usporedivo sa ostalim regijama). Konzervativna terapija je vrlo učinkovita kod blaže kliničke slike (bol + blagi neurološki deficit), a preporučljiva je aplikacija NSAID-a ili metilprednizolona. Međutim, recidiv simptoma javlja se u gotovo polovice oboljelih pasa. Osobito je preporučljiva medikamentozna terapija u sprezi sa akupunkturom. Uvjet za ovakvo liječenje je očuvan osjet duboke boli. Kao kirurško liječenje, fenestracija intervertebralnog diska ne osigurava dostatnu dekompresiju. Preporučljiva je metoda hemilaminektomija, a zbog vrlo upitne dijagnostičke lateralizacije, uvijek je dobro učiniti bilateralnu hemilaminektomiju, nebi li s obje strane imali pristup u kanal kralježnice. Kolika god bila količina ekstrudiranog materijala diska, uvijek je moguće da je varijabilna količina prisutna s druge strane, a vrlo je mala količina potrebna da bi u recesusu komprimirala spinalni korijen i izazvala neurološki deficit. Uvijek je potrebno, osim dekompresije, odstraniti i sav ekstrudirani materijal diska. Dorzalna laminektomija, kao poznata metoda koštane dekompresije, znatno više destabilizira kralježnicu, a i pojačava opasnost od konstriktivne fibroze, kao vrlo ozbiljne poslijeopearcijske komplikacije. Najbolje izglede za oporavak imaju pacijenti sa izraženim simptomima bola sa blagim neurološkim deficitom, a isti najbolje podnose i stanovito odgađanje operacijskog zahvata. Proporcionalno sa jačinom simptoma smanjuju se izgledi za brz i potpun oporavak, a životinja i teže podnosi odgodu zahvata. U pacijenata sa gubitkom osjeta duboke boli, rok za operacijski zahvat sa ikakvom nadom u oporavak je 48 sati. Pogodan pristup operacijskoj tehnici započinje minihemilaminektomijom, čiji je prozor dostatan za vizualizaciju dna i strane kanala kralježnice, a po potrebi on se proširi do veličine potrebne za evakuaciju cjelokupnog materijala diska. U suprotnom, prelazi se na drugu stranu i nastavlja sa eksploracijom kanala. Na taj način, očuvanjem pedikula, čuvamo i stabilnost kralježnice, te i povećeavamo broj kralježaka koje možemo dekomprimirati. Također i opasnost od konstriktivne fibroze je minimalna. Mogućnost je ovakove eksploracije kralježaka, pedikulektomijom, čak i do pet susljednih kralježaka. Izbor operacijske tehnike i način izvođenja operacije u jednakoj mjeri utječe na oporavak kao i uklanjanje materijala diska i koštana dekompresija. Najteža slika sa upitnom prognozom je adhezija diska za moždinu, spinalni korijen ili venozni sinus. Ukoliko je prisutna, mijelomalacija dodatno kompromitira rekonvalescenciju, osobito ako je ekstenzivna. Durotomija, gotovo isključena iz terapijske upotrebe, način je vizualizacije mijelomalacije. Međutim, niti fokalna mijelomalacija isključuje mogućnost oporavka, niti njezin izostanak osigurava poboljšanje. Nakon učinjene laminaktomije ostaje otvor kroz koji je nježno tkivo leđne moždine izloženo okolini. Brojne su metode preporučivane za njezinu zaštitu, najpopularnije su bile slobodni masni režanj ( free fat graft ), te celulozne membrane. Sada se, međutim, zna da niti jedna od navedenih metoda nije preporučljiva, jer obje izazivaju pojačanje neuroloških simptoma i prolongiran oporavak u velikog broja pasa. Ostaje preporuka da se zahvat izvede što je moguće prije, osobito kod pacijenata sa akutnom kliničkom slikom, metoda izbora bila bi bilateralna hemilaminektomija kojoj prethodi pedikulektomija/minihemilaminektomija. 147

148 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Pristup liječenju lumbosakralnog dijela kralježnice nešto je složeniji zbog kompleksne etiologije degenerativne lumbosakralne stenoze. Bolest zahvaća u pravilu velike pasmine, a etiološki radi se ili o Hansen 2 tipu dislokacije degneriranog diska, ili o lumbosakralnoj nestabilnosti, ili o hipertrofiji mekih tkiva, kao npr. žutog ligamenta i zglobnih kapsula. Sakralna osteohondroza, kompromitiran krvotok spinalnih živaca, te uzak lumbosakralni prostor dodatno doprinose pogoršanju kliničke slike. Hipertrofija mekih tkiva nastaje kao reakcija na nestabilnost. Životinje u pravilu dolaze sa znakom bola u lumbosakralnom području, manje ili više izraženim propriocepcijskim deficitima, nevoljkošću pri jačoj aktivnosti, te otežanim ustajanjem, lijeganjem i sijedanjem. Najkonzistentniji znak je bolnost na lumbosakralnu kompresiju, koju izvodimo testom lordoze, hiperekstenzijom repa ili kompresijom lumbosakralnog područja u stojeće životinje. Ancilarna dijagnostika ovdje može zadati glavobolje. Nativna rendgenografija može isključiti neoplazije s uključivanjem kostiju i subluksacije, te diskospondilitis. Samo novije tehnike ancilarnih metoda omogućavaju dobru vizualizaciju (MRI, povremeno i CT). Diferencijalnodijagnostički moramo isključiti obostranu rupturu križnih ligamenata, displaziju kuka. Konzervativno liječenje može dati vrlo dobre rezultate, osobito u pacijenata sa blažim simptomima, bez jačih propriocepcijskih deficita, te smetnji urinarne i fekalne kontintncije. Jedna od učinkovitijih metoda je epiduralna aplikacija 1 mg/kg metilprednizolona, trokratno, 1., 21. i 60. dan, iako postoje različiti protokoli davanja. Ova patologija dobro odgovara i na liječenje akupunkturom, no, kao i u drugim slučajevima, medikamentozno liječenje tek odgađa kirurški zahvat. Najčešće korištene metode su dorzalna laminektomija, indicirana u slučajevima hipertrofije interarkualnog ligamenta, te fiksacija-fuzija pri lumbosakralnoj nestabilnosti ili subluksaciji. Dorzalna laminektomija uključuje uklanjanje kranijalne dvije trećine dorzalne lamine, a nekad i čitave, te proširenje što je moguće više lateralno, kako bi se oslobodili spinalni korijeni u recesusisma. Rizik ovakvog zahvata je moguća posljedična nestabilnost, te epiduralna fibroza, koja može kompromitirati oporavak. Ukoliko se ne radi o radnim psima, te ukoliko je zahvat učinjen pravodobno, prije razvoja težih simptoma, prognoza je dobra. Tehnika fiksacije-fuzije može se kombinirati s dorzalnom laminektomijom radi pojačavanja stabilnosti. Lom implanta je moguća poslijeoperacijska komplikacija. Ključni element liječenja pacijenta s traumom kralježnice je stabilizacija, a potom dekompresija. U pravilu, reponiranjem dislociranog kralješka (ukoliko dislokacija postoji) obavljena je i dekompresija. Iznimka su višestruki lomovi s impakcijom u živčano tkivo, u kojem slučaju se dekompresija najčešće obavlja uklanjanjem ulomaka. U nekim slučajevima potrebno je učiniti i laminektomiju, imajući u vidu da ona dodatno destabilizira kralježnicu. Konzervativna stabilizacija udlagama moguća je praktično samo na vratnoj kralježnici. Iako su opisane metode konzervativne fiksacije i na drugim dijelovima kralježnice, u stvarnosti su vrlo teško izvedive. Na vratnoj kralježnici najčešće se primjenjuje konzervativna terapija prilikom lomova densa axisa bez velike dislokacije. Operacijske tehnike su brojne i različite, a uključuju fiksaciju dorzalnu i ventralnu fiksaciju bušnim iglama ( cross pinning ), serklažnom žicom, te pločicom, osobito u posljednje vrijeme razvijenim locking pločama. Do sada nije provedena studija koja bi pokazala koju od navedenih tehnika treba preferirati. Različiti dijelovi kralježnice zahtijevaju različit pristup, dijagnostici, liječenju, te prognozi, a to su sve teme koje treba detaljno predstaviti vlasniku životinje. Kao svojesvrstan rezime, moguće je ustvrditi da je, ukoliko za to postoji potrebno znanje i adekvatna oprema, bolje ne odugovlačiti s kirurškim liječenjem, a isto prilagoditi regiji kralježnice. Medikamentozno liječenje, iako daje trenutne rezultate, ne prestavlja trajno, etiološko rješenje problema. Operacijskom zahvatu treba prethoditi temeljito učinjen neurološki pregled, te sva dostupna ancilarna dijagnostika, kako bi što preciznijom dijagnostikom osigurali optimum liječenja. 148

149 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 1. Rowland JW, Hawryluk GW, Kwon B, et al. Current status of acute spinal cord injury pathophysiology and emerging therapies: promise on the horizon. Neurosurg Focus 2008;25(5):E2. 2. Baptiste DC, Fehlings MG. Pharmacological approaches to repair the injured spinal cord. J Neurotrauma 2006;23(3 4): Olby NJ. Current concepts in the management of acute spinal cord injury. J Vet Intern Med 1999;13: Dallman MJ, Moon ML, Giovannitti-Jensen A. Comparison of the width of the intervertebral disc space and radiographic changes before and after intervertebral fenestration in dogs. Am J Vet Res 1991;52: Hansen HJ. A pathologic-anatomical interpretation of disc degeneration in dogs. Acta Orthop Scand 1951;20: Gage ED. Incidence of clinical disc disease in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1975;11: Wilkens BE, Selcer R, Adams WH, et al. T9-T10 intervertebral disc herniation in three dogs. Vet Comp Orthop Traumatol 1996;9: Funkquist B. Thoraco-lumbar disk protrusion with severe cord compression in the dog I. Clinical and patho-anatomic observations with special reference to the rate of development of the symptoms of motor loss. Acta Vet Scand 1962; 3: Besalti O, Ozak A, Pekcan Z, et al. The role of extruded disk material in thoracolumbar intervertebral disk disease: a retrospective study in 40 dogs. Can Vet J 2005;46: Besalti O, Pekcan Z, Sirin YS, et al. Magnetic resonance imaging findings in dogs with thoracolumbar intervertebral disk disease: 69 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 2006;228: Vaughan LC. Studies on intervertebral disc protrusion in the dog. 3. Pathological features. Br Vet J 1958;114: Tator CH, Fehlings MG. Review of the secondary injury theory of acute spinal cord trauma with emphasis on vascular mechanisms. J Neurosurg 1991; 75(1): Balentine JD. Pathology of experimental spinal cord trauma. I. The necrotic lesion as a function of vascular injury. Lab Invest 1978;39(3): Gerzanich V, Woo SK, Vennekens R, et al. De novo expression of Trpm4 initiates secondary hemorrhage in spinal cord injury. Nat Med 2009;15(2): Guha A, Tator CH. Acute cardiovascular effects of experimental spinal cord injury. J Trauma 1988;28(4): Sharp N, Wheeler S. Small animal spinal disorders. 2 nd edition. Philadelphia: Elsevier; p Mathis KR, Havlicek M, Beck JB, et al. Sacral osteochondrosis in two German Shepherd dogs. Aust Vet J 2009;87: Lang J, Ha ni H, Schawalder P. A sacral lesion resembling osteochondrosis in the German Shepherd dog. Vet Radiol Ultrasound 1992;33: Hanna FY. Lumbosacral osteochondrosis: radiological features and surgical management in 34 dogs. J Small Anim Pract 2001;42:

150 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI ELEKTRONSKA MIKROSKOPIJA DIAGNOSTIČNA METODA V VETERINARSKI MEDICINI ELECTRON MICROSCOPY DIAGNOSTIC METHOD IN VETERI- NARY MEDICINE Mateja Poljšak Prijatelj, Marko Kolenc, Irena Šest, Andrej Steyer Povzetek Elektronska mikroskopija ima še vedno pomembno vlogo v patologiji in mikrobiologiji pri hitri diagnostiki novih povzročiteljev infekcijskih bolezni ter pri razvoju protivirusnih zdravil in cepiv. Za virusno razpoznavanje ne potrebujemo nobenih specifičnih reagentov. Zaradi njene majhne občutljivosti jo danes postopoma nadomeščajo molekularne biološke metode. Ostaja pa metoda izbire pri dokazovanju virusnih povzročiteljih gastroenteritisa in mehurjastih sprememb na koži in sluznicah. V prispevku je prikazana elektronska mikroskopija kot ena od diagnostičnih metod za določevanje nekaterih virusnih povzročiteljev bolezni pri živalih. Abstract Electron microscopy has still an important role in pathology and microbiology in the rapid diagnosis of new unknown agents of emerging infectious diseases and in development of antiviral agents and vaccines. For virus recognition no specific reagents are required. Because of low sensitivity, electron microscopy has gradually been replaced by molecular biology methods. Nevertheless electron microscopy remains the method of choice in diagnosis of causative agents of viral gastroenteritis and diagnosis of skin and mucosal lesions. In the present article we describe electron microscopy as a tool for making the diagnosis of various viral infections in animals. asist. dr. Mateja Poljšak-Prijatelj univ. dipl. biol., Marko Kolenc dr. vet. med., Irena Šest dr. vet. med. in Andrej Steyer, dr. vet. med. Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška 4, 1000 Ljubljana Uvod V preteklih desetletjih je bila presevna (trasmisijska) elektronska mikroskopija ena od ključnih diagnostičnih metod v medicini in veterini. Uporabljali so jo v diagnostiki bolezni ledvic, kože, mišično-živčniega sistema, v tumorski patologiji, hematologiji, mikrobiologiji, in mnogo drugih. Omogočila je vpogled v celično strukturo, delovanje in diferenciacijo celic. Njena vloga se je bistveno zmanjšala z razvojem encimskoimunskih metod in molekularno bioloških metod. Vendar pa ima še vedno pomembno vlogo v patologiji in v diagnostiki novih povzročiteljev infekcijskih bolezni ter pri razvoju protivirusnih zdravil in cepiv. Ena od glavnih prednosti elektronske mikroskopije je hitra diagnostika virusnih povzročiteljev okužb. Tako lahko tudi v kužnini bolnikov ali živali odkrivamo nove povzročitelje bolezni, ki jih z drugimi metodami ne bi prepoznali. Za njihovo razpoznavanje ne potrebujemo nobenih specifičnih reagentov. Opredelimo jih glede na morfološke lastnosti do taksonomskega nivoja družine (1). Najpogosteje dokazujemo viruse v iztrebkih, krastah in mehurjastih spremembah na koži, urinu, različnih organih. Največja omejitev metode je nizka občutljivost.v 1 ml kužnine mora biti vsaj 106 virusnih delcev, da jih lahko dokažemo. Metode Za pripravo vzorcev uporabljamo dve preparativni tehniki. Viruse in bakterije, ki so v suspenzijah opazujemo z metodo negativnega kontrastiranja (2). S to metodo se jasno prikažejo površinske strukture. Z metodo ultratankih rezin dobimo vpogled v notranje strukture celic, mikrobov in virusov (3). Pogosto se kombinirata obe metodi. Negativno kontrastiranje je hiter postopek pri katerem uporabljamo kontrastna sredstva s težkimi kovinami in sicer fosforvolframovo kislino, uranilni acetat in amonijev molibdat. Viruse nanesemo na posebne kovinske mrežice, prevlečene s plastičnim folijo in ojačane s parami ogljika. Po dodatku kontrastnega sredstva okolju zmanjšamo propustnost za elektrone, zato kontrastno sredstvo prodira med površinske strukture in virusi ostanejo svetlejši od okolice. Če je virusna koncentracija v vzorcu manjša od 106 delcev na ml vzorca 150

151 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI moramo vzorce koncentrirati z ultracentrifugiranjem. Rezultat dobimo lahko že v nekaj minutah ali najkasneje v eni uri. Metodo ultratankih rezin uporabimo za opazovanje celic in biopsijskih vzorcev. Postopek običajno poteka tri dni in vključuje fiksacijo z glutaraldehidom in ozmijevim tetraoksidom, dehidracijo v etanolni vrsti, vklaplanje v epoksidno smolo, rezanje ultratankih rezin in kontrastiranje rezin z uranilnim acetatom in svinčevim citratom. Zbiranje vzorcev Predpogoj za uspešno izvedeno preiskavo je pravilen odvzem vzorcev v akutni fazi bolezni. Pri sumu na okužbo z enteritičnimi virusi odvzamemo 5-10 ml iztrebka v označene posodice za prenos, ki jih shranimo pri 4ºC. Posodice za prenos morajo biti zaprte z navojem. Dodatno posodice zavijemo še v staničevino in vsako posebej vložimo v plastično vrečko in prenesemo v laboratorij v hladilni torbi. Nikoli jih ne zamrzujemo pri -20ºC. Rektalni brisi za elektronskomikroskopsko preiskavo niso primerni. Za uspešno dokazovanje virusov, ki povzročajo kožne ali sluznične mehurjaste izpuščaje, moramo odvzeti več vzorcev iz različnih mest. Spremembe na koži obrišemo s sterilno fiziološko raztopino. Vzorce lahko odvzamemo na tri različne načine. Mehurjast izpuščaj previdno odpremo s sterilno pinceto, skalpelom ali iglo, da ne zakrvavi. S predmetnikom se dotaknemo mehurčka in pritisnemo do njegove baze. Predmetnik posušimo na zraku. Pri sumu na zelo kužne viruse predmetnik fiksiramo 10 sekund v 4% formaldehidu ter posušimo na zraku. Mehurček lahko tudi prebodemo z injekcijsko iglo in potegnemo vsebino v tuberkulinsko brizgo. V primeru nastalih krast, le-te zberemo v epruvetko. Kraste nikoli ne vložimo v transportno gojišče, pufer ali v fiziološko raztopino! Vzorce shranimo in transportiramo pri sobni temperaturi. Če jih v laboratorij ni mogoče prenesti v dveh urah, jih spravimo pri +4 C. Za prenos uporabimo kakovostno embalažo. Spremna dokumentacija mora biti ločena od vzorcev (4). Virusi v iztrebkih EM je še vedno uporabna metoda pri ugotavljanu enteričnih virusov, ker se izločajo v velikem številu, več kot virusov/ml iztrebka. Med te viruse prištevamo rotaviruse, adenoviruse, kaliciviruse - noroviruse in sapoviruse, koronaviruse, pikobirna viruse, kobuviruse, parvoviruse. Morfološko so zelo različni, zato jih hitro lahko dokažemo. V zadnjih letih elektronsko mikroskopijo dopolnjujejo tudi molekularno biološke metode. V našem laboratoriju smo v kužninah ljudi in živali najpogosteje dokazovali rotaviruse iz družine Reoviridae in rodu Rotavirus. Ti virusi so najpogostejši povzročitelji drisk pri sesalcih: teletih, prašičih, ovcah, konjih, mačkah, psih, kuncih, opicah, miših in podganah. Pogin telet zaradi rotavirusne okužbe imajo tudi velik ekonomski pomen. Okužbe so opisali tudi pri pticah, in sicer pri piščancih, puranih, golobih in drugih (5). Dokazali so, da živalski rotavirusi lahko okužijo ljudi (6). Zanimivo je, da so živalski rotavirusi rezervoar za nove rotavirusne seve pri ljudeh. V iztrebkih pogosto določimo tudi kaliciviruse iz družine Caliciviridae, rodu Norovirus in rodu Sapovirus. Kalicivirusi se običajno izločajo v nizkih koncentracija, zato je vzorce potrebno ultracentrifugirati. Elektronsko mikroskopijo zaradi nizke občutljivosti nadomeščajo molekularni testi s katerimi smo v zadnjih letih dokazali viruse iz te družine tudi v Sloveniji pri prašičih in govedu (7). Noroviruse so dokazali tudi pri domačih mačkah (8). Znani so tudi prenosi človeških norovirusov na pasje ljubljenčke (9). Enterični koronavirusi iz družine Coronaviridae povzročajo pri odraslih psih večinoma blage bolezenske znake, medtem ko pri mladičih težje. Mnogokrat so dokazali tudi dvojne okužbe s parvovirusi (10). Virusi v kožnih mehurjastih spremembah na koži in sluznici ter krastah EM je zelo uporabna za hitro diagnostiko virusnih povzročiteljev sprememb na koži in sluznicah. Na ta način hitro ločimo okužbo s herpesvirusi od okužbe s poksvirusi in papilomavirusi. Zanimanje za poksviruse se je v preteklem desetletju obnovilo zaradi strahu pred njihovo uporabo v bioterorizmu, zato so v laboratorijih potekala izčrpna izpopoljevanja v morfološkem razlikovanju virusov znotraj družine Poxviridae v rodova Orthopox in Parapox. Okužbo s poksvirusi pri živalih je potrebno čim prej prepoznati, saj se virusi z neposrednim stikom z okuženo živaljo pogosto prenesejo tudi na ljudi. Dobro znani in opisani so prenosi virusov orf z ovc in koz, ter virusov ortopoks z goveda (11). Opisani so prenosi ortopoksvirusa z domače mačke na veterinarja (12) in prenosi s podgan kot domačih ljubljenčkov na lastnike (13). Virusi v Sloveniji S sodelovanjem z Veterinarsko fakulteto Univerze v Ljubljani, smo uspešno dokazali nekaj zanimivih primerov virusnih okužb pri živalih. Iz iztrebkov ali črevesnih vsebin smo določili rotaviruse pri prašičih in teletih; koronaviruse pri piščancih in puranih; reoviruse pri puranih ter iridoviruse pri kuščarjih, mokarjih, ščurkih, veščah. V mehurjastih spremembah na koži in krastah smo našli ortopoksviruse pri govedu in parapoksviruse pri gamsih in kozorogih. V vzorcih sluzničnih sprememb pri govedu smo določili herpesviruse. Uspešni smo bili pri dokazovanju papilomavirusov iz bradavičastih sprememb na koži ptic. Po predhodnem uspešnem pomnoževanju virusov na celičnih kulturah smo dokazali rabdoviruse pri ribah. Zaključek Pri diagnostiki virusnih okužb ostaja elektronska mikroskopija dopolnilna metoda. V zadnjih letih bliskovito razvijajo dodatke za presevne elektronske mikroskope, računalniške programe za analizo in rekonstrukcijo slik in novo korelativno mikroskopijo, ki združuje svetlobno in elektronsko mikroskopijo z enotnim postopkom za različne mikroskopske tehnike. S temi postopki bomo bolje razumeli dinamične interakcije med virusi in celicami, patogenezo virusnih okužb in izboljšali diagnostiko. 151

152 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Literatura 1. Tyrrell DA, Almeida JD. Direct electron-microscopy of organ culture for detection and characterization of viruses. Arch. Gesamte Virusforsch 1967; 22: Brenner S, and Horne RW. A negative staining method for high resolution electron microscopy of viruses. Biochim Biophys Acta 1959; 34: Griffiths G, Rottier P. Cell biology of viruses that assemble along the biosynthetic pathway. Semin Cell Biol 1982; 3: Gelderblom HR and Hazelton PR. Specimen collection for electron microscopy. Emerging Infectious Diseases 2000; 6: Estes MK, Kapikian AZ. Rotaviruses. Fields Virology, 5 ed. Lippincott Williams&Wilkins 2007: Steyer A, Sagadin M, Kolenc M, Poljšak-Prijatelj M. Whole genome sequence analysis of bovine G6P[11] rotavirus strain found in a child with gastroenteritis. Infect Genet Evol2013; 13: Zimšek Mijovski Z, Poljšak-Prijatelj M, Steyer A, Barlič Maganja D, Koren S. Detection and molecular characterisation of norovirus and sapovirus in asymptomatic swine and cattle in Slovenian farms. Infect Genet Evol 2010; 10: Pinto P, Wang Q, Chen N, et al. Discovery and genomic characterization of noroviruses from gastroenteritis outbreak in domestic cats in the US. PloS ONE 2012; 2: e Summa M, von Bonsdorff C-H, Maunula L. Pet dogs A transmission route for human norovirus? Journal of Clinical Virology 2012; 53: Biermann U, Schmitt K, Krauss H. Electron microscopic virus diagnosis in dogs, cats, calves, swine and foals in the year Berl Munch Tierartzl Wochenschr. 1991; 104: Tack DM, Reynolds MG. Zoonotic poxviruses associated with companion animals. Animals 2011; 1: Carletti F, Bordi L, Castilletti C et al. Cat-to-human orthopox transmission in northeastern Italy. Emerging Infectious Diseases 2009; 15: Ninove L, Domart Y, Vervel C et al. Cowpox virus transmission from pet rats to human, France. Emerging Infectious Diseases 2009; 15:

153 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Zaščita na pravem mestu! Učinkovito nad fipronil kožne kapljice Sestava Pipeta (0,67 ml) vsebuje 67 mg fipronila. Pipeta (1,34 ml) vsebuje 134 mg fipronila. Pipeta (2,68 ml) vsebuje 268 mg fipronila. Pipeta (4,02 ml) vsebuje 402 mg fipronila. Pipeta (0,5 ml) vsebuje 50 mg fipronila. Indikacije Zdravljenje in preprečevanje infestacije z bolhami (Ctenocephalides spp.) in klopi (Rhipicephalus spp., Dermacentor spp., Ixodes spp.) pri psih in mačkah. Zdravljenje in obvladovanje alergij na pike bolh (FAD) pri psih in mačkah. Preprečevanje in zdravljenje infestacije z ušmi Trichodectes canis pri psih. Preprečevanje in zdravljenje infestacije z ušmi Felicola subrostratus pri mačkah. Ciljne živalske vrste Psi. Mačke. Kontraindikacije Zaradi pomanjkljivih podatkov o uporabi tega zdravila ne uporabljajte pri pasjih mladičih, mlajših od 8 tednov ali lažjih od 2 kg, in pri mačjih mladičih, mlajših od 8 tednov ali lažjih od 1 kg. Ne uporabljajte ga pri bolnih živalih (splošno bolezensko stanje, zvišana telesna temperatura) ali živalih, ki okrevajo po bolezni. Ne uporabljajte ga pri kuncih, ker lahko pride do pojava neželenih učinkov ali celo smrti. Zdravila za pse zaradi nevarnosti prevelikega odmerjanja ne uporabljajte pri mačkah. Samo za strokovno javnost. Pred uporabo preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Krka, d. d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto 153

154 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI DEGENERATIVNA MIELOPATIJA PRI PSIH Estera Pogorevc, Bojan Zorko Degenerativna mielopatija (DM) je progresivna, nevrodegenerativna bolezen odraslih psov, ki se pojavlja spontano. Bolezen je prvič opisal Averill kot obolenje hrbtenjače, ki se pojavlja predvsem pri nemških ovčarjih. Danes vemo, da se pojavlja pri mnogih pasmah psov (PembrokeWelshCorgi- PWC, bokser, rodezijski grebenar, Chesapeake Bay Retriever). Spol psa ne igra vloge pri pojavu bolezni. Pri velikih pasmah psov se prvi nevrološki znaki pojavijo pri starosti 8 let ali več. Študija pri PWCjih je pokazala, da je povprečna starost ob prvih kliničnih znakih 11let mesecev po nastopu prvih kliničnih znakov se večina lastnikov odloči za evtanazijo, saj psi ne morejo več nositi svoje teže v zadnjih nogah. Ključni klinični znaki DM so progresivna, asimetrična parapareza zgornjega motoričnega nevrona(umn), generalizirana proprioceptivna ataksija zadnjih okončin in izguba paraspinalne hiperestezije. Značilna prva klinična znaka bolezni sta generalna proprioceptivna ataksija in motnje zgornjega motoričnega nevrona - spastična parapareza. Med nadaljnjim potekom bolezni lahko pride do ohlapne tetrapareze in drugih znakov motenj spodnjega motoričnega nevrona(lmn). Zgodnji stadij bolezni Prvi klinični znaki DM so generalizirana proprioceptivna ataksija in blaga spastična pareza zadnjih okončin. Pri kliničnem pregledu lahko opazimo asimetrično šepanje v zadnjem delu in obrabljene kremplje zadnjih okončin. Ob pojavu bolezni nepravilnosti spinalnih refleksov sovpadajao z UMN parezo locirano v T3-L3 predelu hrbtenjače. Patelarni refleks je lahko normalen ali pa pretiran do kloničen, opisana pa je tudi hiporefleksija patelarnega refleksa v istem stadiju bolezni. Medprstni refleksi so lahko normalni. Bolezen pogosto napreduje v paraparezo z nezmožnostjo hoje in psi so evtanazirani že med to fazo bolezni. Pozni stadij bolezni Če pes ni evtanaziran že prej, potem klinični znaki napredujejo v LMN paraplegijo sčasoma prizadenejo tudi prednji okončini. Pri psih z napredovalo obliko bolezni se pojavi ohlapna tetraplegija. Ko bolezen napreduje, postaja pareza vse bolj simetrična. Asist. Estera Pogorevc, dr. vet. med. Prof. dr. Bojan Zorko, dr. vet. med. Klinika za kirurgijo in male živali, Veterinarska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Cesta v Mestni Log 47, 1000 Ljubljana LMN znaki se kažejo kot hiporefleksija patelarnega refleksa in medprstnega refleksa, ohlapna paraliza in razširjena mišična atrofija, ki se prične na zadnjih nogah, ko žival preneha hoditi. Znaki okvare možganskih živcev se kažejo kot težave pri požiranju in nesposobnost lajanja. Zmožnost hotnega uriniranja in blatenja je ohranjena do zadnje faze bolezni s paraplegijo. Diferencialna diagnostika Dokončno diagnozo postavimo po smrti psa s patohistološko preiskavo hrbtenjače. Postavitev diagnoze je lahko precej velik izziv, saj lahko klinična slika kaže na mnoge pridobljene bolezni hrbtenjače. Starejši psi imajo pogosto ortopedske in nevrološke težave, ki nas begajo pri nevrološkem pregledu. Motnje, ki se lahko podobno kažejo ali obstajajo sočasno z DM, vključujejo sindrom degenerativne lumbosakralne bolezni, bolezen medvretenčnega diska, novotvorbe hrbtenjače in degenerativne bolezni sklepov, kot na primer kolčna displazija in raztrganje kolenskih križnih vezi. Diagnostika Pri postavljanju pravilne diagnoze še za časa življenja psa opažamo napredovanje kliničnih znakov, ki mu sledi serija diagnostičnih korakov, s katerimi izključimo ostale bolezni. Nevrodiagnostične tehnike za oceno bolezni hrbtenjače vključujejo analizo cerebrospinalne tekočine (CSF), elektrodiagnostično testiranje in slikovno diagnostiko hrbtenjače. Predhodno diagnozo s sumom na DM dobimo na podlagi izključitve klinično pomembne kompresije hrbtenjače, ki jo določimo z mielografijo ali pa s pomočjo magnetne resonance (MRI). Pri raziskavi hrbtenjače psov potrjenih za DM in sumljivih za DM z uporabo kompjuterske tomografije/mielografije so ugotovili še druga sočasna obolenja: stenozo, atrofijo hrbtenjače in fokalno zožitev subarahnoidalnega prostora. Magnetna resonanca (MRI) je še posebej uporabna pri ugotavljanju zgodnjih intramedularnih neoplastičnih sprememb hrbtenjače in pri dokazovanju ekstraduralnih kompresij hrbtenjače. S slikovno diagnostiko pogosto odkrijemo protruzije diska, ki jih lahko zamenjamo z diagnozo DM. Lečečega veterinarja mora pri diagnostiki bolezni voditi sposobnost za oceno hitrosti napredovanja kliničnih znakov, prisotnost paraspinalne hiperestezije in stopnja kompresije hrbtenjače, da lahko oceni stopnjo mielopatije. Z analizo CSF izključimo meningitis, lahko pa je likvor potencialni vir identifikacijskih biomarkerjev. Pri citološki preiskavi in pri merjenju količine proteinov v likvorju odvzetem iz 154

155 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI cisterne magne psov, obolelih za DM, ne najdemo nobenih nenormalnosti. V likvorju, odvzetem lumbalno, je količina proteinov povišana. Novejše raziskave kažejo, da pri psih z DM pride do mutacije gena za superoksidno dismutazo (SOD1). Mnogo psov, ki so sicer homozigoti za bolezen, ne bo razvilo kliničnih znakov. Mutacije v SOD-1 genu so vzrok nekaterih oblik humane amiotrofične lateralne skleroze (ALS ali Lou Gehrigove bolezni), fatalne paralitične nevrodegenerativne bolezni odraslih ljudi. DNK test, ki temelji na SOD-1 mutaciji je že komercialno dostopen. Psi, ki so homozigoti za mutacijo, so rizični, da razvijejo bolezen in bodo v vsakem primeru prispevali en kromosom z mutiranim alelom vsem mladičem v leglu. Heterozigoti so DM prenašalci, ki verjetno bolezni ne bodo razvili, lahko pa prenesejo kromosom z mutiranim alelom na polovico svojega potomstva. Normalni homozigoti zelo verjetno ne bodo razvili bolezni in tudi vsi potomci bodo prejeli normalen alel. Test je torej ena od možnosti, da se vzreditelji zaščitijo pred vnosom in prenosom DM pri določeni pasmi ali liniji. Patohistološke spremembe vključujejo degeneracijo in izgubo živčnih vlaken ascendentnih senzoričnih in descendentnih motoričnih poti, ki so najobsežnejše v srednjem in zadnjem delu prsnega dela hrbtenjače. Pri psih z napredovalo obliko bolezni, je na vzorcih živcev vidna izguba vlaken kot posledica degeneracije aksonov in demielinizacije. Zdravljenje Zaenkrat ne obstaja uspešna terapija za zdravljenje bolezni. Kljub domnevi, da naj bi šlo za imunsko pogojeno bolezen, imunosupresivno zdravljenje s kortikosteroidi ni pokazalo dolgotrajnega učinka pri upočasnitvi razvoja bolezni. Antiproteazna snov (agent),ε-aminokaprojska kislina, naj bi bila učinkovita pri dolgotrajnem obvladovanju bolezni. Zadnja raziskava je proučevala učinek kombiniranega zdravljenja z ε-aminokaprojsko kislino ter N-acetyl-cisteinom z vitamini B, C in E in ugotovljenih ni bilo nobenih posebnih učinkov. Tudi terapija psov obolelih za DM s parenteralno aplikacijo kobalamina in peroralno aplikacijo tokoferola ni vplivala na napredovanje nevroloških znakov. Ugotovili so celo, da se serumska koncentracija α-tokoferola pri nemških ovčarjih obolelih za DM ni bistveno razlikovala od koncentracije pri zdravih psih. Intenzivna fizioterapevtska obravnava pacientov naj bi ublažila klinične znake in upočasnila potek bolezni, vendar so potrebne nadaljnje raziskave. Ne glede na to, lahko fizioterapija in osnove fizikalne rehabilitacije izboljšajo kvaliteto življenja psu obolelemu za DM in njegovemu lastniku. Kljub temu ostaja dolgoročna prognoza slaba. 1. Coates JR, Wininger FA. Canine degenerative myelopathy. In: da Costa RC: Spinal diseases. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010;40(5): Averill DR. Degenerative myelopathy in the aging German shepherd dog: clinical and pathologic findings. J Am Med Assoc 1973;162(12): Coates JR, March PA, Oglesbee M, e tal. Clinical chracterization of a familial degenerative myelopathy in Pembroke Welsh Corgi dogs. J Vet Intern Med 2007;21(6): Awano T,Johnson GS, Wade CM,et al. Genome-wide association analysis reveals a SOD1 mutation in canine degenerative myelopathy that resembles amyotrophic lateral sclerosis. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106:

156 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI NEVROLOŠKI ZNAKI PRI KRONIČNI ODPOVEDI LEDVIC Martina Krofič Žel Uvod Kronična odpoved ledvic prizadene več organskih sistemov, tudi centralno in periferno živčevje. Nevrološki znaki se pojavijo pri 65% psov in mačk z uremijo, lahko pa se pojavijo tudi v zgodnejših stadijih bolezni. Najpogostejši vzroki zanje so uremični toksini, povečana raven parat hormona, neravnovesje elektrolitov, zastrupitev z aluminijem in hipertenzija.(1) Uremična encefalopatija Asist. Martina Krofič Žel, dr. vet. med. Prof. dr. Bojan Zorko, dr. vet. med. Klinika za kirurgijo in male živali, Veterinarska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Cesta v Mestni Log 47, 1000 Ljubljana Pri pacientih z uremijo se najpogosteje srečamo z uremično encefalopatijo. Patofiziologija njenega nastanka je kompleksna.(2) Najpomembnejši vzrok so uremični toksini, ki povzročijo neravnovesje nevrotransmiterskih aminokislin.(1) Pri ljudeh z uremijo so ugotovili znižano koncentracijo GABA (gama amino butirične kisline) in glutamina ter povečano raven glicina, dopamina in serotonina. Metabolizem v možganih je zaradi uremičnih toksinov zmanjšan, zmanjšana je poraba kisika, kar privede do zmanjšanega prevajanja dražljajev. Pri psih in ljudeh s kronično odpovedjo ledvic so ugotovili spremenjen elektroencefalogram, ki kaže na počasnejše prevajanje impulzov in se slabša z naraščanjem vrednosti serumskega kreatinina.(1,2,3) Pri uremičnih pacientih je koncentracija parat hormona povečana. Gre za sekundarni hiperparatireoidizem. Parat hormon pospeši izločanje kalcija iz živčnih celic, kar povzroči zmanjšano vzdražljivost in posledično zmanjšano izločanje nevrotransmiterjev na sinapsah. V kroničnih primerih pride do cerebralne atrofije. Cerebrospinalna tekočina ponavadi ni spremenjena; redko ugotovimo aseptični meningitis s povečano koncentracijo beljakovin.(2) Klinični znaki uremične encefalopatije zajemajo spremembe v obnašanju, demenco, letargijo, šibkost okončin, ataksijo, tremor, mioklonus in tetanijo. Znaki se lahko pri istem pacientu spreminjajo iz ure v uro.(1,3) Ugotovimo lahko tudi deficit posameznih kranialnih živcev.(1) Zdravljenje uremične encefalopatije je najuspešnejše, če imamo na voljo hemodializo ali transplantacijo ledvic. V nasprotnem primeru je prognoza slaba. Kljub temu se moramo zavedati, da popolna ozdravitev pogosto ni mogoča, hkrati pa sta tudi omenjena načina zdravljenja lahko vzrok za nevrološke komplikacije.(2) K nastanku encefalopatije lahko pripomore tudi intoksikacija z aluminijem, ki se nahaja v nekaterih vezalcih fosforja. Aluminij se iz organizma izloča preko ledvic. Pri pacientih s kronično odpovedjo ledvic se zato pri dolgotrajnem dajanju tovrstnih zdravil aluminij v telesu kopiči. Patofiziologija še ni dokončno pojasnjena.(2,4) Pri psih z napredovalo kronično odpovedjo ledvic obstaja večje tveganje za razvoj zastrupitve z aluminijem, saj smernice za zdravljenje te bolezni predvidevajo ohranjanje relativno nizke serumske koncentracije fosforja, ki jih lahko dosežemo z višjimi dozami vezalcev fosforja.(4,5) Na zastrupitev z aluminijem pomislimo pri psih s kronično odpovedjo ledvic ne glede na stadij bolezni, če prejemajo vezalec fosforja z aluminijem in kažejo znake slabotnosti in otopelosti. Zgodnji znak akumulacije aluminija v telesu je napredujoča mikrocitoza, za katero ni vzrok pomanjkanje železa. Kadar dajemo vezalce fosforja, ki vsebujejo aluminij, moramo redno kontrolirati hemogram. Če posumimo na zastrupitev, prenehamo dajati tovrstne preparate, v hudih oblikah pa literatura priporoča deferoksamin samostojno ali v kombinaciji s hemodializo.(3,4) Za hipertenzijsko encefalopatijo je značilno, da se klinični znaki encefalopatije pojavijo akutno, hkrati z njimi pa ugotovimo povišan arterijski tlak. Lahko se pojavi v katerikoli stopnji kronične odpovedi ledvic, kljub temu, da je bila bolezen sicer dobro nadzorovana.(1) Hipertenzija se pojavi zaradi aktivirane osi renin-angiotenzin-aldosteron. Vzrok za hipertenzijo je lahko tudi terapija z eritropoetinom. Hipertenzija povzroči možganske krvavitve, ki povzročijo klinične znake, podobne kot pri uremični encefalopatiji. Da bi preprečili zaplete zaradi hipertenzije, moramo pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic redno kontrolirati arterijski tlak in po potrebi uvesti antihipertenzivno terapijo.(1,2,5) Znake encefalopatije in depresijo centralnega živčevja lahko povzroči tudi neravnovesje elektrolitov. Hipokalciemija lahko povzroči tremor, klonične krče in tetanijo, vendar je pri pacientih s kronično odpovedjo ledvic redka. Pogosteje ugotovimo hipokaliemijo, ki lahko povzroči polimiopatijo. Kalij namreč poveča elektronegativnost mirujočega potenciala, posledično je celična membrana hiperpolarizirana in zato manj občutljiva na dražljaje. Hipokaliemija je pogostejša pri mačkah. Povzroči ventrofleksijo glave, trdo hojo in paralizo respiratornih mišic. Pojavijo se lahko tudi ventrikularna ali supraventrikularna aritmija, slabost, bruhanje, anoreksija in ileus. Pri pacientih s kronično odpovedjo ledvic 156

157 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI je zato priporočljivo spremljanje ravni serumskih elektrolitov ter skrbeti za primerno hidracijo pacienta.(1,3,6) Periferna nevropatija Pri periferni nevropatiji zaradi uremije so prizadeti večji senzorni in motorni živci. Vzrok so degenerativne spremembe aksonov in teles živčnih celic. Lahko je prizadet samo en živec, takrat govorimo o mononevropatiji. Najpogostejši klinični znaki periferne nevropatije so srbež, slabša občutljivost na toploto in dotik, izguba mišične mase, mišični krči in mišična slabost. Pogosto so mišice hkrati prizadete zaradi hipokaliemije.(1,2) Tudi pri zdravljenju periferne nevropatije je najuspešnejša hemodializa, ki iz telesa odstrani uremične toksine. Če hkrati ugotovimo hipokaliemijo, nadomeščamo kalij. Potrebno je poudariti, da nevrološka disfunkcija in stopnja azotemije nista nujno povezani. Kadar se zelo razlikujeta, je priporočljivo poiskati še druge vzroke za to stanje.(2) Zaključek Nevrološki znaki občutno poslabšajo kvaliteto življenja pacientov s kronično odpovedjo ledvic. Zdravljenje je pogosto povezano z visokimi stroški in velikokrat ni uspešno. Tovrstne zaplete je zato priporočljivo preprečevati. Spremljanje napredovanja bolezni, sprotno prilagajanje zdravljenja stadiju bolezni in stanja pacienta ter uravnavanje arterijskega tlaka so pri tem ključnega pomena. 1. Polzin DJ. Chronic Kidney Disease. In: Ettinger SJ, ed. Textbook of veterinary internal medicine. Saunders 2010: Burn DJ, Bates D. Neurology and the kidney. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65: Brouns R, DeDeyn PP. Neurological complications in renal failure: a review. Clin Neurol Neurosurg 2004; 107: Segev G, Bandt C, Francey T, Cowgill LD. Aluminium toxicity following administration of aluminium-based phosphate binders in 2 dogs with renal failure. J Vet Intern Med 2008; 22: Elliott J, Watson ADJ. Overview of the IRIS staging system for CKD (online) (citirano ). Dostopno na naslovu: 6. Langston C. Managing fluid and electrolyte disorders in renal failure. In: DiBartola S, ed.fluid, Electrolyte, and acid-base disorders in small animal practice. St Louis: Saunders 2012:

158 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI VENTRALNI SLOT, DISTRAKCIJA IN STABILIZACIJA KAVDALNIH VRATNIH VRETENC PRI OBOLENJIH MEDVRETENČNEGA DISKA PRI MANJŠIH PASMAH PSOV Milan Matko Z obolenji vratne hrbtenice, ki jih največkrat spremljajo bolečina in pareza, se pogosto srečujemo v veterinarski medicini psov. V vratnem delu so degeneracije medvretenčnega diska(md) pri manjših pasmah psov bolj redke, kot v preostalih delih hrbtenice in tudi manj pogoste kot pri nekaterih večjih pasmah (dobermani, nemške doge, dalmatinci, weimaranerji). Hondrodisrofične pasme so anatomsko predisponirane. Pri njih so možni začetki degeneracije diska že v zgodnji mladosti, po dopolnjenem prvem letu in hernije diska v starosti od 2 do 6 let. Že po prvem letu je mogoča 31,2% kalcifikacija diskov v vratnem delu(1). Pri več kot 25 30% klinično normalnih psih lahko s preiskavami (rtg, CT, mielografijo) najdemo rahlo kompresijo hrbtenjače. Kompresija hrbtenjače v vratu, ki se pojavi zaradi obolenj medvretenčnega diska je posledica, hernije diska (protruzija ali ekstruzija), hiperplazije dorzalnega ligamenta ali krvavitve. Kompresija je lahko statična, dinamična ali pozicijska. Pri večini psov s cervikalno spondilopatijo se javljajo kronični, progresivni nevrološki klinični znaki in v 50% bolečina (1,2,7). Nevrološka slika se lahko stopnjuje od dizmetrije preko tetrapareze in do tetraplegije. Diferencialne diagnoze so: Mielitis, meningitis, meningomielitis, encefalitis ( pri pasji kugi), zlomi in luksacije vratnih vretenc, neoplazma (ekstra in intraduralna), epiduralni absces, diskospondilitis, osteomielitis vretenc, progresivna kortikalna abiotrofija malih možgan, fibrokartilagenozna embolija, ishemična mielopatija, subarahnoidalne ciste, OCD glavice humerusa in displazija komolca. Vratna vretenca razdelimo glede na nevrološko sliko, ki se pojavi ob obolenjih MD, na segmenta od C1 do C5 ter od C6 do T2 in glede na anatomske razlike in razlike v biomehaniki vretenc, na segmenta od C2 do C4 in od C4 do C7. Razdelitve med segmenti imajo velik klinični pomen pri diagnostiki in odločitvah o zdravljenju. Milan Matko DVM, Toplica center za zdravljenje živali, Topolšica 15, 3326; Obolenja medvretenčnega diska kavdalne vratne hrbtenice (C4 C7), lahko zdravimo konzervativno ali kirurško. Pacienti z obolenji MD v kavdalnem delu vratne hrbtenice imajo perioperativno vedno slabši nevrološki status. Konzervativna zdravljenja vključujejo: Antinflamatorna zdravila, omejitev gibanja in fizioterapijo. O kirurškem zdravljenju kavdalne vratne hrbtenice začnemo razmišljati v primerih tetrapareze in tetraparalize ter pri zmernem ali hitrem poslabšaju nevrološkega stanja. Pri psih z obolenji kranialnih vratnih medvredtenčnih diskov (C2 C4) je uspešno kirurško zdravljenje že samo z dekompresijo - ventralnim slotom, laminektomijo ali hemilaminektomijo. V kavdalnem delu vratne hrbtenice (C4 C7) pa je po opisih večine nevrokirurgov (1,2,7) obvezno poleg dekompresije, narediti še distrakcijo sosednjih vretenc in stabilizacijo (s pričakovano artrodezo). V dveh letih (2011 in 2012) smo pri 7 psih manjših pasem, teže od 3,5 do 16kg, kirurško zdravili hernijo diska kavdalne vratne hrbtenice(c4 C7). V vseh primerih je bila ventralna kompresija hrbtenjače zaradi ekstruzije ali protruzije diska ter hiperplazije dorzalnega ligamenta. V opisanih primerih smo naredili distrakcijo, odstranitev materiala diska in stabilizacijo dveh sosednji vretenc. Po pasmah je bilo 7 različnih: Koker španjel, shi tzu, pritlikavi šnavcer, jazbečar, koder, mešanec in beagle. Klinična slika in diagnostika Pse smo pregledovali v gibanju in mirovanju. Zelo pomemben podatek je heteroanamneza skrbnikov. Podrobno smo opravili nevrološke preglede. Pri vseh zdravljenih psih je bila izrazita bolečina v vratu. Ta se včasih pri kliničnem pregledu ni manifestirala. Skrbniki opisujejo, da se bolečina pojavi, ko se psi uležejo in nekaj časa počivajo, nato predirljivo zajokajo, vstanejo in se velikokrat ne upajo ponovno uleči. Otežena je hoja navzdol, predvsem po stopnicah, Psi z vratno bolečino se začno skrivati pod stole ali posteljo. Začno se izogibati skrbniksa, prav tako srečanj z drugimi psi, kar verjetno instinktivno povezujejo z bolečino, ki se pojavi ob hitrih gibih. Težko se sklanjajo k hrani. Ne želijo na sprehod. Nekateri psi v začetku bolezni, po nastopu hude bolečine, prenehajo jesti. 158

159 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Pri hoji smo pri prednjih nogah opažali dizmetrijo, hipermetrijo, zaradi spazma komolcev, pseudohipermetrijo zaradi ozkih spastičnih korakov prednih nog, proprioceptično hiperefleksijo, v kroničnih primerih pa atrofijo skapularne mišičnine. Na zadnjih nogah pa normalne ali povečane spinalne reflekse (zgornji nevron), ataksijo, abdukcijo zadnjih nog in nekoordinirano hojo. Slikovna diagnostika Pilotsko smo naredili nativne rentgenograme v laterolateralni in ventrodorzalni projekciji. V dveh primerih (pritlikavi šnavcer in mešanec) smo ugotovili spondilozo ali hiperostozo hrbtenice, v štirih primerih zožen medvretenčni prostor in v enem primeru kalcifikacijo medvretenčnega diska (beagle). Za kontrastno slikanje, mielografijo, smo v dveh primerih uporabili lumbalno punkcijo (L5/6) v preostalih pa cisternalno. Za kontrast smo uporabljali omnipaque 300, 0,2ml na kg teže. Slikovno diagnostiko smo vedno dopolnili z računalniško tomografsko preiskavo s spiralno tehniko in debelino reza od 1mm do 2mm. Z njo smo v vseh primerih natančno določili mesto, vrsto in obseg pritiska na hrbtenjačo. Ventralni slot, ventralni kortikalis vretenc odpiramo s kovinsko frezico. Kirurško zdravljenje Za kirurška zdravljenja smo se odločali, ko so bile izčrpane možnosti medikamentoznega zdravljenja in fizioterapije. Po lastnih izkušnjah in po podatkih iz literature (1,2,3,4,) smo v vseh 7 primerih naredili dekompresijo z ventralnim slotom. Iz hrbteničnega kanala smo odstranili material diska in po distrakciji stabilizirali sosednji vretenci. Pred operacijo smo dajali cefalosporine I. generacije (cefamizine, 20mg/kg). V premedikaciji pa za analgezijo v bolusu fentanyl 0,0025 0,005mg/kg in ketamin 1mg/kg IV. Indukcijo smo delali z diazepamom 0,1 0,2mg/kg, jo dopolnili s propofolom 1-3 mg/kg IV, ter po intubaciji nadaljevali z inhalacijsko anestezijo s sevoranom, 2,5-4,5%. Med operacijo pa v infuziji(10ml/ kg/h) na 500ml ringer laktata 0,5mg fentanyla in 30mg ketamina. Psa smo na kirurško mizo fiksirali dorzalno s prednjima nogama položenima ob telesu nazaj in s podloženim vratom, tako, da je bila glava upognjena preko podloge in v hiperekstenziji proti op. mizi. Za kirurški postopek smo uporabili ventralni pristop na vratu. Za orientacijo o lokacije na hrbtenici smo uporabili krila atlasa in prominentne transferzalne podaljške šestega vratnega vretenca. Kirurški pristop smo delali med m. sternocefalikus in m. sternohioideus po opisu S. Wheelerja. Za korpektomijo, ventralni slot, smo uporabili kovinske in diamantne freze premera od 2mm do 5mm, odvisno od velikosti vretenc. Pravilo za velikost slota je 1/3 debeline in 1/3 dolžine vretenca. Najprej smo frezali s kovinskimi in nato, zaradi lažje kontrole, dorzalni kortikalis do dorzalnega ligamenta, z diamantnimi frezami. Pristop do materiala diska, ki je v hrbteničnem kanalu smo naredili preko dorzalnega ligamenta, z izrezom okenca z rezilom skalpela št. 11. Nato smo odstranili, postrgali material diska iz hrbteničnega kanala. Uporabili smo različne insrumente od kiret do dentalnih instrumentov, nervnih kljuk in očesnih pincet. V postopku smo si pomagali tudi izmenoma, z irigacijo in sesanjem materiala iz hrbteničnega kanala. Skrbno je treba paziti, da ne poškodujemo ventralnega venoznega pleksusa. V pripravi za distrakcijo in stabilizacijo vretenc smo uporabili Steinmanove igle s pozitivnim navojem debeline od 2,5 do 3mm ali pri manjših vretencih kortikalne vijake 2,7mm in 2,0mm. Igle ali vijake zavrtamo v vretenca v dorzo lateralni smeri pod kotom stopinj do nasprotnega kortikalisa (dorzalnega). V literaturi, je distrakcija vretenc, največkrat opisana s pomočjo gelpijev ( McKee in Sharp, 2003, Wheeler, 2005). Ker se nam je pri delu z gelpiji vedno pojavil problem namestitve teh, točne distrakcije in kasneje po cementiranju njihove odstranitve, smo začeli uporabljati tretjo Steinmanovo iglo, ki smo jo zavrtali pravokotno na telo vretenca v ventro dorzalni smeri in med obe igli. Ta služi za namestitev Leipzig distraktorja za kolenski sklep. Z njim je potem distrakcija vretenc enostavna in zelo natančna. Po rentgenogramih primerjalno izmerimo sosednje medvretenčne prostore in nato naredimo potreben razmik z vrtenjem distraktorja. V odprtino med vretenci, nad hrbtenjačo smo namestili želatinozno spužvico, nad njo pa transplantat spongioze, ki smo ga odvzeli medialno iz proksimalnega dela tibije. Na Steinmanove igle smo nato namestili sterilni kostni cement, polymethylmethacrylat (DePuy CMW Bone Cement), za digitalno nanašanje. Po utrditvi cementa, smo nad njim odščipnili ostanke igel za distrakcijo, medtem, ko smo ostale štiri 159

160 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI skrajšali pred zavrtanjem igel za distrakcijo. Igle smo skrajšali na dolžine od 1,5 do 2,5 cm, odvisno od velikosti vretenc Po operaciji smo naredili kontrolni rtg v dveh projekcijah, izjemoma pa še CT. Rtg po zaključeni op.(po tri igle na vsakem vretencu C5/6 povezuje cement). Na kirurško rano smo prišili sterilno gazo in vrat za 3 dni dodatno stabilizirali s povojem. Pooperativna analgezija morfin 0,2mg/kg (lahko večkrat) in carprofen 2mg/kg IV. Po posegu smo dodali 10mg/kg cefamezina i/m. Po operaciji, pred odpustom pacienta smo delali tridnevni nevrološki monitoring. Pacienti so dobili za domov 10 dnevno terapijo s cefalosporinom 20mm/kg, carprofen 2mg/kg, 10 dni in gabapentin 10mg/kg, razdeljen dvakrat na 12 ur za 20 dni. Rtg, in CT, če je bila indikacija, smo naredili tretji in šesti teden po operaciji ter po potrebi telefonsko kontaktirali skrbnike v času rehabilitacije. PASMA SPOL TEŽA STAROST NEVROLOŠKA SLIKA LOKACIJA KOMPRESIJE REHABILITACIJA MEŠANEC M 9 kg 8let Bolečina, izrazita monopareza l.spr.; C6/7 2,5 mes.; telefonski kontakt; Ataxia zadaj; pseudohipermetr. sp. Po 6 mesecih se je pojavil občasen krč vratne m. in tremor nog SHIH-TZU Ž 6,4 kg 2,5let Bolečina, tetrapareza spin. hiperef. z. C6/7 2 mesca, kontrolni pregled PRITLIKAVI M 12 kg 11let Bolečina, spazem komolcev, C4/5 4mesece, kontrolni pregled ŠNAVCER hipermetrija, ataxia zad. JAZBEČAR Ž 8 kg 6let Bolečina hemipareza d. hiperefl. Z. C4/5 3 tedne, kontrolni pregled KODER M 6 kg 2,5leta Bolečina, tetrapareza, ataxia C5/6 2,5mes., telefonski kontakt BEAGLE M 14,5 kg 8let Bolečina,ataxia, kifoza, C6/7 Ni podatka (Italija) KOKER ŠPANJEL M 16,5 kg 10let Bolečina, tetraparea, tetraparaliza C5/6 3 tedne, kontrolni pregled Možne komplikacije Profuzna krvavitev iz vretenčnega venoznega pleksusa, jatrogena travma hrbtenjače ali izhodnih živcev, kolaps medvretenčnega prostora, če se zlomi fiksacija, cervikalna bolečina, Hornerjev sindrom, poškodbe laringealnega živca, karotidnih arterij, sapnika ali požiralnika. Nepravilna izbira implantatov (debelina) in njihova migracija, domino efekt, preveč cementne mase, ki ovira požiranje. Nobena od naštetih komplikacij se ni zgodila v opisanih primerih. Zlom vijakov med 3 in 6 tednov po operaciji, C4/5 (še nismo uporabljali merjene distrakcije in šest igel ali vijakov). 160

161 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Ugotovitve, zaključki Pri kirurškem zdravljenju obolenj medvretenčnega diska vratnega dela hrbtenice, sta poleg odstranitve materiala diska iz hrbteničnega kanala, pomembni še, ustrezna distrakcija, ki omogoči raztegnitev in poravnanje pogosto hiperplastičnega dorzalnega ligamenta in medsebojna stabilizacija vretenc. Pri velikih pasma se zelo uspešno uporablja distrakcija in stabilizacija vratnih vretenc s pomočjo metalnih kletk ali podložk, ki se vstavijo v medvretenčni prostor. Lahko se naredi artroplastija, v medvretenčni prostor se vstavljajo proteze diska. Najnovejše pa je nadomestitev nukleusa pulpozusa, z NP biokompatibilno protezo iz hidrogela, vendar še preden degeneracija diska pripelje do hernije. Hidrogel se aplicira skozi majhno odprtino anulusa fibrozusa. Pri manjših pasmah uporaba opisanih implantatov ni tako preizkušena, ker je frekvenca pojavljanja obolenj medvretenčnega diska v vratnem delu manjša in pa tudi iz razloga, ker so anatomsko vretenca manjša in je otežena uporaba podobnih implantatov in tehnik. Po naših izkušnjah je pri manjših pasmah dekompresija hrbtenjače pri ventralnem pritisku, z narejenim ventralnim slotom, odstranitvijo materiala diska in distrakcijo ter stabilizacijo sosednjih vretenc zelo uspešna tehnika, ki je imela v opisanih primerih absoluten uspeh, opisan po rezultatih spremljanih pacientov. Pri pooperativnem nevrološkem monitoringu pacientov pri katerih je bila narejena ustrezna, merjena distrakcija in stabilizacija s po tremi iglami ali vijaki, smo ugotavljali boljšo, hitrejšo in popolnejšo rehabilitacijo, kot pri pacientih pri katerih je bila narejena samo približna distrakcija in stabilizacija, je pa vzorec relativno majhen (7). Prednost je v tehniki, ki je izboljšana z načinom natančne distrakcije vretenc z Leipzig distraktorjem in s tremi iglami v nasprotnih vretencih, ki omogočajo boljšo stabilnost v povezavi s kostnim cementom. Postavlja se še vprašanje velikosti in števila implantatov- Steinmanovih igel in vijakov. To smo morali prilagoditi temu, ker smo namesto dveh igel ali vijakov uporabljali tri, tako, da smo te izbirali tanjše kot po normativu dveh(1/5 debeline vretenca) V telesu vretenca implantati ne smejo zavzemati preveč prostora. Izboljšana tehnika distrakcije in fiksacije kljub dinamiki gibanja vratnih vretenc (biomehaniki), omogoča dobro stabilnost na mestu fiksacije in verjetno zmanjša možnost domino efekta ter prevelike neenakomerne obremenitve implantatov, ki bi lahko privedla do njihovega zloma. LITERATURA: 1. Luc Smolders: New treatment strategies for canine intervertebral disc degeneration, Layout and printing: Proefschrift-AIO, DPP Houten, 2013; 2. Andree Jaggy, Simon R. Platt: Small Animal Neurology, 2010Schlutersche Verlagsgesellschaft mbh&co.kg, Hans- Blocker Alee7, Hannover; 3. Nicholas JH Sharp and Simon J wheeler: Small Animal Spinal Disorders, 2 nd edition, Elsevier Mosby 2005; 4. Randal B. Fitch, Sharon C Kerwin, Giselle Hosgood: Caudal Cervical Intervertebral Disk Disease in the Small Dog: Role of Distraction and Stabilization in Ventral Slot Decompresion, Journal of the American Animal Hospital Association 2000; 36: 68-74; 5. Eric J Trotter: Canine Wobbler Syndrome, 6. Carlos Adrega da Silva, F. Bernard, J. Bardet: Caudal cervical arthrodesis using a distractable fusion cage in a dog; Vet Comp Traumatol 2010; 23: ; 7. Simon R. Platt and Natasha J. Olby: Canine and Feline Neurology, 2004 BSAVA; 8. Curtis WDewey: Canine & Feline Neurology,Blackwell Publ. 2008; 161

162 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI REHABILITACIJA NEVROLOŠKEGA PACIENTA Kristina Porenta 1. Uvod Kristina Porenta, dr. vet. med., dipl. fiziot., Certified Canine Rehabilitation Practitioner reha.fizio.vet@gmail.com Nevrološke bolezni predstavljajo izredne okoliščine, v katerih igra fizioterapija pomembno vlogo pri vzdrževanju in vračanju čim bolj normalnega funkcioniranja prizadete živali. Disfunkcija nevrološkega sistema lahko povzroči izgubo motoričnih in avtonomnih funkcij telesa z vrsto senzoričnih motenj, bodisi, da gre za popolno izgubo sposobnosti zaznavanja in občutenja prizadetih delov telesa, preko nenormalnega občutenja, do prevelike občutljivosti in reakcije na normalne fiziološke dražljaje. Vzrok okvare je lahko akutna ali kronična poškodba centralnega oz. perifernega živčnega sistema ali pa gre za živčno-mišično obolenje. Klinični znaki prizadetosti variirajo od motenj v zaznavanju brez motoričnega izpada, preko ataksije in pareze do popolne plegije prizadetih udov ali drugih delov telesa. Glede na število prizadetih udov lahko klinično opazujemo mono, para ali tetra parezo oziroma plegijo, lahko pa pride tudi do nevrološke prizadetosti drugih delov telesa (npr. obraznega živca, repa,...). Sekundarne posledice prizadetosti živčnega sistema (atrofija in kontrakture mišic, rane, preležanine...) so lahko precejšnje in včasih nepopravljive, zato je čim bolj zgodnja rehabilitacija ključnega pomena, predvsem v smislu vzdrževanja ohranjenih funkcij ter stimuliranju vračanja motoričnih in senzoričnih funkcij, v kolikor osnovno obolenje oz. prizadetost živčnega sistema to dopušča. Prav tako je pomembna nega in skrb za redno in popolno odvajanje, če je žival delno ali popolnoma nesposobna samostojne kontrole odvajanja blata in urina. Pravilno sestavljen plan rehabilitacije in fizioterapije je pomembna komponenta pri zdravljenju živali z obolenjem nevrološkega sistema, ki je sestavljen glede na to, ali gre za prizadetost centralnega ali perifernega živčnega sistema, za zgornji ali spodnji motorični nevron, kakšen je vzrok obolenja, kako hud je nevrološki izpad, kakšne potrebe ima prizadeta žival in navsezadnje tudi njen lastnik, ki je s skrbjo za morda nepokretnega ljubljenca precej obremenjen, tako fizično, kot tudi psihično Cilj rehabilitacije je vračanje, ohranjanje in povečevanje hotene motorike, mišične moči, vzdržljivosti, obsega gibljivosti, koordinacije in ravnotežja ter preprečevanje oz. zmanjševanje bolečine, spastičnih krčev, otekline, kontraktur in drugih posledic poškodbe hrbtenjače. V ta namen se terapevt poslužuje uporabe krioterapije, pasivnega razgibavanja in masiranja paraliziranih oz. paretičnih okončin, stimuliranja refleksnih in aktivnih gibov, reedukacijo hoje, protibolečinske terapije, po potrebi nevromuskularne elektroterapije, hidroterapije in uporabe različnih fizioterapevtskih pripomočkov. 2. Namen Namen prispevka je poudariti pomen rehabilitacije in izbire fizioterapevtskih metod, ki nevrološko prizadetim pacientom z mono, para, tetraparezo oz. plegijo pomagajo ohranjati in vračati motorične, senzorične in avtonomne funkcije prizadetih delov telesa. 3. Materiali in metode V prispevku so uporabljeni podatki iz literature in praktične izkušnje, pridobljene pri delu s pacienti z nevrološkimi okvarami. 4. Rezultati KRIOTERAPIJA Se uporablja v zgodnjem pooperativnem obdobju, če je bil opravljen operativni postopek, kot aplikacija hladnih obkladkov, ki blažijo bolečino in zmanjšujejo otekanje okolnega tkiva, ki je bilo poškodovano pri kirurškem posegu (npr. paravertebralna muskulatura pri operaciji hernije diska). TERMOTERAPIJA Se uporablja v kasnejšem obdobju, za sprostitev in boljšo prekrvavitev napetih mehkotkivnih struktur. MANUALNA TERAPIJA - MASAŽA Je namenjena sproščanju spastične muskulature ali stimuliranju kontrakcije flakcidnih mišic (odvisno od terapevtske tehnike), izboljšanju lokalne cirkulacije, dovajanju senzoričnega priliva in preprečevanju nastanka morebitnih medtkivnih adhezij. Masaža je zelo primeren uvod v terapijo in začeti jo je treba nežno in previdno, da ne povzročimo dodatne bolečine. 162

163 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI PASIVNO RAZGIBAVANJE Ob izpadu hotene motorike je pasivno razgibavanje vseh sklepov prizadetih udov zelo pomembno, saj v prvi vrsti ohranja polni obseg gibljivosti in pripravlja oziroma ohranja primerne razmere za funkcionalno hojo, ko/če bo žival za to sposobna. Poleg tega z manipulacijo sklepov dražimo mehanoreceptorje in tako dovajamo senzorični priliv iz periferije v višje nevrološke centre, kar je v pomoč pri ponovni vzpostavitvi hoje. Idealno je, če žival leži na boku, ugotavljamo pa, da je za nekatere paciente ta položaj neudoben. V tem primeru izberemo alternativni položaj. Razgibavamo najprej vsak sklep posebej, zaključimo pa s pasivnimi krožnimi gibi z okončino pacienta. STIMULACIJA REFLEKSOV S stimulacijo umaknitvenega refleksa spodbujamo aktivne motorične gibe, ki pomagajo ohranjati funkcijo mišic, ob dodajanju manualnega upora pa upočasnjujejo njihovo atrofijo. PRAVILNI TELESNI POLOŽAJI Učenje pravilnega gibanja, zavzemanja in spreminjanja telesnih položajev na pravilen fiziološki način, je izjemnega pomena pri reeduakciji gibanja, saj ima živčni sistem le tako možnost prejemati pravilne informacije o položaju telesa v prostoru in ponovnem učenju pravilnega gibanja. Glede na stopnjo prizadetosti, pacientom pomagamo pri dvigovanju iz ležanja na boku v pol ležeči položaj, zavzemanju pravilnega ležanja na trebuhu (sfinga), prehodu v sedenje in pravilno stojo ter nato po obratnem vrstnem redu. Če pustimo, da se gibljejo na nepravilne načine, lahko pride do preobremenitev ali poškodb delov telesa, ki jih je žival še sposobna uporabljati. Ko zdravstveno stanje dopušča, skušamo pacienta čim prej postaviti na noge, in mu pomagamo vzdrževati ta položaj kolikor dolgo časa zmore. Tudi v tem položaju lahko masiramo in razgibavamo, predvsem pa stimuliramo refleks in simuliramo hojo. S tem posnemamo fiziološke okoliščine, ki stimulirajo sposobnost pravilnega zaznavanja položaja telesa v prostoru. HOJA Veliko pacientov potrebuje delno ali popolno pomoč pri hoji, vsaj v zgodnjem obdobju po nastanku nevrološkega deficita. Ne dovolimo, da se vlečejo in plazijo, ampak prizadeti del telesa podpremo in privzdignemo (npr. z brisačo, posebnimi zankami ali drugimi nosili) do normalne višine, kot bi stal sam. Med počasno hojo na vrvici pazimo na teren, ker ob vlečenju tačk po tleh lahko hitro pride do poškodb kože. Pri reedukaciji hoje ima pomembno vlogo tudi uporaba tekalne steze, pri čemer terapevt pomaga pacientu premikati prizadete okončine. Asistirana hoja, proprioceptivna stimulacija in pravilno polaganje okončin na podlago spodbuja nevromuskularno reedukacijo, propriocepcijo in krepitev mišic ob vzpostavljanju ali ohranjanju pravilnega vzorca hoje, če je ta vsaj delno možna. TERAPEVTSKE VAJE V poštev pridejo različne vrste vaj, ki se izvajajo v posameznih pravilnih položajih telesa, in ki povečujejo mišično moč in vzdržljivost, izboljšujejo propriocepcijo in koordinacijo ter povečujejo sposobnost vzdrževanja ravnotežja. Glede na fizično sposobnost jih pacient izvaja aktivno ali pa mu terapevt pri tem pomaga (aktivno asistirano). Izbira vaj in stopnjevanje njihove težavnosti temelji na pacientovem kliničnem stanju in napredku. Začnemo z bolj preprostimi vajami, kot je npr. obračanje glave, in težavnost počasi stopnjujemo do bolj kompliciranih, kot je npr. hoja čez ovire. Vaje izberemo glede na to, kaj želimo z njimi doseči; večjo mišično moč, stimulacijo propriocepcije, boljše ravnotežje ali boljšo koordiancijo. Pri tem lahko uporabimo vrsto pripomočkov kot so tekalna steza, terapevtske žoge, terapevtski valji, ravnotežni pripomočki, razne ovire, elastični trakovi, manšetne uteži itd. HIDROTERAPIJA Pri vzpodbujanju motorike in krepitvi muskulature je zelo koristna tudi hoja v vodi in plavanje, vendar je odločitev za hidroterapijo odvisna od funkcionalne sposobnosti pacienta. Pri tetraparezi ali tetraplegiji je nujna izdatna opora celega telesa in glave, najbolje je, če je vsaj en terapevt ob pacientu v vodi, največkrat pa hidroterapija težje prizadetih pacientov zahteva več ljudi. Trajanje terapije je odvisno od kondicije, vztrajnosti in zmožnosti pacienta. Če je potrebno, ga podpiramo, da ne potone, poleg tega pa pomagamo pri stimulaciji aktivnih gibov. Ko so sposobni asistirane hoje po suhem, je koristna hoja v vodi po podvodnem tekočem traku, saj sama voda daje določeno oporo in pripomore k razvoju boljšega ravnotežja, propriocepcije in koordinacije. ELEKTROTERAPIJA Pri nevrološkem pacientu se električni tokovi uporabljajo za zmanjševanje bolečine (TENS Transkutana elektro nevro terapija), krepitev oslabelih mišic (NMES Nevromuskularna elektro terapija) in za celjenje morebitnih preležaninskih ran. TERAPIJA Z LASERJEM Laser uporabljamo za stimulacijo prevodnosti živcev, v protibolečinske namene in za hitrejše celjenje poškodb. TERAPIJA Z ULTRAZVOKOM Se uporablja za globinsko segrevanje in sproščanje prizadetih mehkih tkiv, za stimulacijo celjenja in v protibolečinske namene. NEGA PACIENTA Če je pacient pravilno in skrbno negovan v smislu ležanja na mehkem, čistem in suhem ležišču ter ohranjanja higiene telesa in seveda ob vsej medikamentozni terapiji, ima rehabilitacija večji učinek kot pri slabo oskrbovani živali. Pogost problem je kontrola uriniranja in defeciranja, bodisi, da so živali inkontinentne ali pa nezmožne hotnega odvajanja. Ker oskrba tako prizadete živali predstavlja velik napor za lastnike, je najbolje predlagati, da pacient ostane v bolnišnični oskrbi tako dolgo, dokler se odvajanje ne uredi. Če težave trajajo dalj časa in so se lastniki pripravljeni sami spopadati s kontrolo odvajanja, se jih lahko nauči, kako naj s stiskanjem praznijo sečni mehur in kako naj stimulirajo blatenje, oziroma se jim priporoči uporabo komercialno dostopnih plenic pri inkontinentnih živalih. 5. Zaključek Včasih je rehabilitacija nevrološkega pacienta svojevrsten izziv, saj končnega izida pogosto ni mogoče natančno napovedati. Fizioterapija ima pri okrevanju pomembno vlogo, predvsem pri večji prizadetosti živčno mišičnega sistema, z velikim nevrološkim deficitom. Lahko precej pospeši 163

164 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI okrevanje in preprečuje razvoj različnih komplikacij, ki so pogoste spremljevalke nevroloških okvar. Terapijo je potrebno izvajati vsak dan in jo prilagajati fazi okrevanja ter zmožnostim pacienta. Ob tem je potrebno redno preverjati nevrološki status pacienta. Malokateri lastnik si lahko privošči dolgotrajno intenzivno bolnišnično fizioterapijo, zato je pomembno, da ga pritegnemo k intenzivnem sodelovanju. Sodelovanje lastnika je ključnega pomena, saj v praksi večino nege in vadbe izvajajo sami doma, po navodilih strokovnega osebja. Lastnika naučimo osnovnih postopkov in prijemov, ki jih bo lahko izvajal doma, ga opozarjamo na vse morebitne posledice obolenja, večina lastnikov pa potrebuje tudi moralno podporo in vzpodbudo pri vztrajanju v situacijah, ki so vsaj prognostično prehodne narave. Dogovorimo se za redne kontrole, kjer terapijo prilagajamo kliničnemu stanju in napredku pacienta. Če živali ne trpijo neobladljivih bolečin, so ješči in živahni ter kažejo voljo do življenja, je idealna rešitev nabava pasjega invalidskega vozička, če je lastnik sposoben oskrbe zahtevnejšega ljubljenca in želi obdržati svojega ljubljenca pri življenju, kolikor dolgo bo to mogoče. Kljub temu, da uporaba vozička prinese tudi kakšno nevšečnost, je kvaliteta življenja paraliziranega pacienta veliko večja, lastniku pa prihrani marsikatero skrb in napor ob življenju z invalidnim ljubljencem. LITERATURA - Lorenz MD, Kornegay JN. Pelvic Limb Paresis, Paralysis or Ataxsia. V: Handbook of Veterinary Neurology. 4 th ed. St. Louis: Saunders, 2004: Millis DL, Levine D, Taylor RA. Neurologic Conditions And Physical Rehabilitation of the Neurologic Patient. V: Canine Rehabilitation and Physical Therapy. St. Louis: Saunders, 2004: McGovan C, Goff L, Stubbs N. Neurological Physiotherapy. V: Animal Physiotherapy; Assessment, Treatment and Rehabilitation of Animals. Oxford: Blackwell Publishing, 2007: Bockstahler B, Levine D, Millis D. Neurological Diseases. V: Essential Facts of Physiotherapy in Dogs and Cats. Im Schloss: BE VetVerlag, 2004:

165

166 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI VLOGA VETERINARSKEGA ASISTENTA PRI OSKRBI KRITIČNO BOLNEGA PACIENTA Marko Pipan Veterinarski asistenti zaposleni na oddelkih intenzivne terapije in nege predstavljajo posebej izobražen kader, ki je nujno potreben za nemoteno delovanje oddelka. Oskrba kritično bolnega pacienta z življenje ogrožajočimi problemi zahteva od veterinarskega asistenta popolno predanost delu in pacientu. Poznavanje osnov anatomije, razumevanje aplikativne fiziologije in patofiziologije ter poznavanje bolezni, diagnostičnih postopkov in različnih oblik zdravljenja s katerimi se tehnik vsakodnevno srečuje, je za uspešno opravljanje dela neobhodno. S poznavanjem možnih komplikacij diagnostičnih in terapevtskih postopkov ter dejavnikov tveganja, lahko veterinarski asistent predvidi in prepreči neželen razvoj dogodkov in rešuje življenja. Meja med življenjem in smrtjo je pri kritično bolnem pacientu velikokrat zelo blizu in temu primerna mora biti oskrba in nega pacienta. Kritično razmišljanje je sposobnost dobrega veterinarskega tehnika, ki je nujno potrebna na oddelkih intenzivne terapije. Zaradi srečevanja z raznovrstnimi scenariji, potrebe po hitrem odločanju in postavljanju prioritet, kritično razmišljanje tehniku omogoča, da zadane naloge opravlja efektivno in varno pacienta. Le s stalno željo po novem znanju in odkrivanju novih vedenj lahko tehnik sledi razvoju veterinarske medicine, razvija sposobnost kritičnega razmišljanja in uspešno opravlja svoje delo. Zaradi nestabilnosti življenjskih funkcij in prizadetega delovanja organov in organskih sistemov, igra stalen monitoring pri oskrbi kritičnega pacienta pomembno vlogo. Tehnik na intenzivnem oddelku mora razumeti kaj povedo rezultati različnih diagnostičnih preiskav (npr. plinska analiza, kapnografija, pulzna oksimetrija, EKG, invazivno in ne-invazivno merjenje arterijskega krvnega tlaka, centralni venski pritisk) in poznati osnovne principe delovanja naprav, ki jih pri delu uporablja. Prav tako mora biti vešč v vstavljanju venskih/arterijskih/in urinskih katetrov, jemanju arterijskih krvnih vzorcev, merjenju centralnega venskega pritiska, opravljanju krvnih preiskav, uporabi EKG-ja, merjenju krvnega tlaka, uporabi naprave za sukcijo, uporabi pulznega oksimetra in kapnometra, poznati mora svojo vlogo pri oživljanju pacienta v primeru kardiovaskularnega aresta. Pri delu s pacienti se mora veterinarski tehnik zavedati, da nov pacient ni samo še en pacient! Tehnik ima namreč pri oskrbi in zdravljenju pacienta enako odgovornost kot sam veterinar. Njegova dolžnost je poznati anamnezo pacienta, Marko Pipan, dr. vet. med., dipl. ACVECC njegove začetne klinične znake, morebitne predhodne bolezni in zdravila s katerimi se pacient zdravi. Naloga asistenta na intenzivnem oddelku je budno in vestno spremljanje pacienta saj le-tako lahko pravočasno zaznamo poslabšanje zdravstvenega stanja in temu ustrezno reagiramo. Nesprejemljivo je, če negativne parametre ignoriramo in upamo, da bodo preprosto izginili sami od sebe. Če dovolimo, da nam kritično bolen pacient pogine brez naše vednosti pomeni, da svojo nalogo slabo opravljamo. Osnova vsakega zdravljenja je klinični pregled, saj je leta odraz odgovora organizma na bolezen in s tem pokazatelj resnosti obolenja. Z začetnim kliničnim pregledom postavimo osnovo za poznejše vrednotenje učinka terapije in nege. Poleg tega, asistent na podlagi pregleda zaključi kateri so trenutni problemi pacienta in kateri so problemi, ki se glede na bolezen lahko pojavijo v naslednjih urah ali dneh. Zaradi pravkar naštetega mora biti vsak veterinarski asistent, ki skrbi za kritičnega pacienta, sposoben opraviti pravilen klinični pregled. Barva sluznic, čas polnjenja kapilar, srčna frekvenca, kvaliteta pulza, hitrost dihanja, stanje hidracije, polnjenost mehurja, stanje zavesti, telesna temperatura ter avskultacija srca in pljuč so del pregleda, ki ga tehnik ponavlja vsaj na 12 ur. Kot oči in ušesa veterinarja zna dober asistent slišati šum ali galop na srcu, prepozna srčno aritmijo in zazna pljučne hropce. Dnevno tehtanje je del vsakodnevnega pregleda saj je hitra sprememba telesne teže pokazatelj spremembe v količini vode v telesu in s tem pomemben del ocene hidracije organizma. Pri delu s pacientom naj tehnika vodi rek: Če ne gledaš, potem ne vidiš! oz. Če ne veš kaj iščeš, verjetno ne boš našel!. Dejavnosti, za katere je veterinarski tehnik zadolžen pri oskrbi kritično bolnega pacienta so skrb za žilne in urinske katetre, skrb za vstavljene drenaže, kontrola zaužitih dnevnih kalorij, spremljanje apliciranih intravenskih tekočin in izgubljenih tekočin, oskrba ran, ocena bolečine, skrb za udobje pacienta, fizioterapija, čiščenje živali, preprečevanje nastanka preležanin in atelektaze pljuč, aplikacija zdravil, preprečevanje pojava in prenosa hospitalnih infekcij ter natančno vodenje dnevne kartoteke pacienta. Skrb za katetre vseh vrst je ena zelo pomembnih zadolžitev veterinarskega asistenta. Njegova naloga je, da vzdržuje funkcionalnost katetra in preprečuje pojav komplikacij povezanih s katetrom, vključno z infekcijami. Intravenski in arterijski katetri morajo biti pregledani vsak dan; obveza katetra se odstrani in pregleda se koža v okolici katetra. Iščemo znake flebitisa (t.j. pordela in topla koža, oteklina, bolečina), infekcije (t.j. znaki flebitisa z gnojnim izcedkom) in 166

167 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI tromboze (zadebeljena in trda žila). Ob prisotnosti kateregakoli od naštetih pojavov ali pri bolečini ob prepiranju katetra, je potrebno kateter odstraniti in po potrebi vstaviti novega v drugo žilo. Okolico katetra vsak dan očistimo z raztopino klorheksidina. Obveza katetra se zamenja vedno, ko je le-ta zmočena ali umazana, oziroma vsaj enkrat dnevno. Pravilno vzdrževan in funkcionalen žilni kateter lahko ostaja na mestu tudi dlje od 72 ur brez povečanega rizika za komplikacije. Enaka priporočila kot za žilne katetre veljajo tudi za nego torakalnih in abdominalnih drenaž. Urinski kateter je potrebno za preprečevanje ascendentne infekcije pregledati vsakih 8 ur. Okolica katetra se očisti z medicinskim milom in prepucij oz. vestibulum vulve se nato spere z razredčeno raztopino klorheksidina (0,05% raztopina). Pravilno vzdrževanje urinskega katetra je še posebej pomembno pri samicah, kjer je kateter blizu anusa in dolžina sečnice krajša. Urinski kateter mora biti vedno priključen na zbiralno vrečko (lahko tudi prazna vrečka za intravenske tekočine) saj je s tem možnost okužbe sečil manjša. Kontrola zaužitih dnevnih kalorij je pri kritičnem pacientu zelo pomembna saj negativna energetska bilanca povzroča slabši imunski odgovor, slabše celjenje ran in slabšo funkcijo tkiv in organov. Dnevno potrebo po energiji v kcal/dan (RER - resting energy requirement ) izračunamo s formulo RER = (30 x TT v kg)+70) ali RER = 70 x (TT v kg) Udobje pacienta je naslednja stvar za katero je zadolžen tehnik. Pacient mora biti vedno čist in suh, počutiti se mora udobno in varno in ne sme čutiti bolečine ali slabosti. S tem namenom moramo pacienta redno pregledovati ter po potrebi umiti, posušiti in vnete predele kože namazati z zaščitno kremo. S pacientom ravnamo ljubeče in nežno, saj vsaka odrezavost ali grobost vodi v strah in odpor s strani pacienta. Pri preventivi bolečine moramo imeti proaktivno vlogo. Velja pravilo, da če je postopek boleč za ljudi je boleč tudi za žival in čakanje na to, da bo žival bolečino pokazala je napačen in nehuman pristop. Ocena zadostnosti protibolečinske terapije je del oskrbe in nege pacienta. Pri vsakem posegu, ki ga opravljamo in ki lahko izzove nelagodje ali bolečino, se moramo vprašati: Ali bi bilo meni všeč, če bi se ta postopek na isti način izvajal na meni? in temu primerno ukrepati. Preležanine se na koži pojavijo zaradi povečanega pritiska in poškodbe kože in sicer najpogosteje pri nepokretnih pacientih. Faktorji, ki pripomorejo k pojavu preležanin so slaba oskrba s hrano, mokra koža in poškodba kože ob manipulaciji in premikanju pacienta. Preležanine preprečimo s tem, da pacient leži na mehki podlagi, da je koža stalno suha in čista, da preprečimo podhladitev živali, ki povzroča slabšo prekrvavitev kože, da pacienta redno obračamo na 2-4 ure v kolikor ne more ležati sternalno (s tem preprečimo tudi atelektazo pljuč), da se izogibamo vlečenju pacienta po podlagi ter izvajamo pasivno fizioterapijo okončin s čimer izboljšamo prekrvavitev mišic in kože. Pri svojem delu je veterinarski tehnik na oddelku za intenzivno terapijo odgovoren tudi za preprečevanje pojava in širjenja hospitalnih infekcij. Kritični pacienti so zaradi svoje bolezni, številnih katetrov, invazivnih diagnostičnih in terapevtskih postopkov, antibiotične in imunosupresivne terapije, nepokretnosti in negativne energetske bilance, veliko bolj podvrženi hospitalnim infekcijam kot drugi pacienti. Striktno razkuževanje rok pred in po oskrbi pacienta, aseptično vstavljanje venskih/arterijskih/urinskih katetrov ter njihovo redno čiščenje in razkuževanje, ustrezno čiščenje opreme za monitoring, dnevno čiščenje in dezinfekcija kletke ter pazljiva oskrba pacientov s hospitalnimi infekcijami, so načini s katerimi lahko zmanjšamo pojavnost in širjenje hospitalnih infekcij. Kot primer, vstavljanje urinskega katetra, brez predhodnega umivanja in razkuževanja glavice penisa ali vestibuluma vulve je strokovna napaka, saj lahko povzroči iatrogeno okužbo sečil. Veterinarski tehnik je dolžan sprotno in natančno zapisovati vsa opažanja in dogodke povezane z intenzivnim pacientom v hospitalni list oz. kartoteko pacienta. Le z natančnim vodenjem kartoteke lahko spremljamo dnevne spremembe v zdravstvenem stanju pacienta in omogočimo ustrezno komunikacijo med veterinarskimi asistenti in veterinarji, ki pri zdravljenju sodelujejo. Ne le, da je pomanjkljivo zapisovanje v kartoteko neprofesionalno in lahko škodi pacientu, temveč takšen odnos do vodenja kartoteke tudi škodljivo vpliva na potek dela v kolektivu, vodi v neustrezno komunikacijo in trenja med zaposlenimi in v končni fazi, lahko v primeru tožbe služi kot dokaz za malomarnost pri delu saj velja pravilo, da: Kar ni zapisano, se ni zgodilo. Za zaključek - prijazen in ljubeč odnos do živali, sodelavcev in lastnikov ter sposobnost odprte in strokovne komunikacije, so pri oskrbi kritičnega pacienta enako pomembni kot strokovna usposobljenost veterinarskega asistenta. Trud vložen v oskrbo kritično bolnega pacienta je na koncu vedno poplačan, saj nam uspešno zdravljenje hudo bolnih živali daje osebno zadovoljstvo in občutek, da s svojim delom vračamo življenja. LITERATURA: 1. Ogeer-Gyles JS, Mathews KA, Boerlin P. Nosocomial infections and antimicrobial resistance in critical care medicine. J Vet Emerg Crit Care 2006; 16 (1): Mathews KA, Brooks MJ, Valliant AE. A prospective study of intravenous catheter contamination. J Vet Emerg Crit Care 1996; 6 (1): Smarick SD, Haskins SC, Aldrich J, et al. Incidence of catheter-associated urinary tract infection among dogs in a small animal intensive care unit. J Am Vet Med Assoc 2004; 224 (12):

168 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI REHABILITACIJA IN FIZIOTERAPIJA V VETERINARSKI MEDICINI Kristina Porenta Uvod Rehabilitacija in fizioterapija živali je področje veterinarske medicine, ki je v tujini uveljavljeno že vrsto let, v Sloveniji prisotno že več kot desetletje, v zadnjih letih pa se pri nas razvija še bolj intenzivno. Obravnava predvsem paciente s prizadetostjo gibalnega in živčnega sistema, ki je posledica prirojenih nepravilnosti, poškodb, bolezni ali pa je pač naravni proces staranja in obrabe organizma. Vedno več veterinarjev čuti potrebo po dodatni pooperativni oskrbi živali, saj tudi ljudje s pomočjo intenzivne in strokovno vodene rehabilitacije večinoma okrevajo hitreje in bolje, kot pa brez. Razjasnimo nekaj pojmov FIZIKALNA MEDICINA proučuje vplive fizikalnih dejavnikov na organizem in jih izkorišča za diagnostične namene, zdravljenje in rehabilitacijo. REHABILITACIJA je proces medicinske oskrbe, ki si prizadeva ponovno usposobiti bolnika ali poškodovanca za normalno življenje in delo, ga čimbolj približati stanju pred poškodbo oz. boleznijo, ali pa mu kljub prizadetosti oz. bolezni omogočiti večjo kvaliteto življenja. FIZIKALNA TERAPIJA oz. FIZIOTERAPIJA je del fizikalne medicine in rehabilitacije, ki jo definiramo kot zdravljenje bolezni, poškodb in njihovih posledic s fizikalnimi sredstvi, ki sprožijo oz. pospešijo naraven proces zdravljenja. To delo lahko v medicini opravlja fizioterapevt, v veterini pa veterinar, veterinarski tehnik ali pa humani fizioterapevt, slednja dva pod nadzorom veterinarja, odvisno od posamezne države in njenih predpisov. Seveda potrebujeta veterinar in veterinarski tehnik profesionalno usposabljanje na področju fizioterapije živali, humani fizioterapevt pa mora na usposabljanju pridobiti znanje o živalski anatomiji, fiziologiji, obnašanju, skratka o vseh posebnostih, ki živali ločijo od ljudi. Kristina Porenta, dr. vet. med., dipl. fiziot., Certified Canine Rehabilitation Practitioner reha.fizio.vet@gmail.com Kdo potrebuje fizioterapevtovo obravnavo? Največkrat se fizikalna terapija izvaja pri obravnavi bolnikov s prirojeno/pridobljeno okvaro oz. prizadetostjo gibalnega in živčnega sistema, ki je posledica prirojenih nepravilnosti, poškodbe, bolezni ali pa je pač naravni proces staranja in obrabe organizma. FT živali pa obravnava predvsem ortopedske, nevrološke in športne paciente, tako konje, pse in mačke, kot včasih morda tudi predstavnike še kakšne druge vrste. Primarni cilj rehabilitacije in fizioterapije je živali s pomočjo različnih fizioterapevtskih tehnik ter fizikalnih dejavnikov omogočiti čimbolj normalno in neboleče gibanje ter ublažiti morebitno prisotno bolečino. To vključuje trud za odpravo vzroka disfunkcije, zmanjševanje bolečine, otekline in vnetja, izboljšanje funkcije in kvalitete gibanja s povečevanjem obsega gibljivosti sklepov, izboljševanje ali ohranjanje funkcije mišic, živcev in sklepov, povečevanje mišične moči in vzdržljivosti in podobno. Z vsestransko obravnavo pacienta v rehabilitaciji se zvišuje kvaliteta življenja poškodovane, bolne ali oslabele živali, zmanjša se možnost dodatnih poškodb, pogosto se lahko zmanjša potreba po zdravilih (predvsem nesteroidnih analgetikih), lahko pa vpliva celo na podaljšanje življenjske dobe. Cilji fizioterapije: odstraniti vzrok disfunkcije zmanjšanje bolečine, otekline in vnetja izboljšana funkcija in kvaliteta gibanja, večji obseg giba zmanjšanje komplikacij (atrofija mišic, trdi sklepi, kontrakture, hujšanje,...) hitrejše okrevanje po poškodbi, bolezni,... povečana mišična moč in vzdržljivost izboljšanje ali ohranitev funkcije mišic, živcev, sklepov večja kvaliteta življenja podaljšanje življenjske dobe preventiva pred dodatnimi poškodbami zmanjšana potreba po zdravilih (nesteroidna protivnetna zdravila) neinvazivni pristop psihološki pomen za oba, žival in lastnika vsestranska obravnava pacienta 168

169 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Indikacije V veterinarskih ambulantah se izvaja rehabilitacija po poškodbah in operacijah hrbtenice in ostalega živčnega sistema, rehabilitacija po poškodbah in operacijah kosti, sklepov, mišic in vezi, rehabilitacija pacientov s kroničnimi bolečinami v sklepih (artritis, artroza) in hrbtu, zdravljenje urinske in fekalne inkontinence, lajšanje bolečin različnega izvora, lajšanje gibanja pri poškodovanih, ostarelih in oslabelih živalih, program aktivne vadbe kot pomoč pri zmanjševanju prevelike telesne teže, program aktivne vadbe za večanje kondicije, mišične moči in vzdržljivosti, stimulacija celjenja kroničnih ran, respiratorna fizioterapija za lajšanje težav z dihanjem, limfna drenaža za zmanjševanje oteklin in motenj v prekrvavitvi in še vrsta drugih dejavnosti z namenom pomagati živali pri okrevanju oz. izboljšanju kvalitete življenja. V okviru programa rehabilitacije se pacienta opremi tudi z ortopedskimi in ortotskimi pripomočki, če so potrebni, in seveda svetuje glede fizične aktivnosti, oskrbe in nege živali po različnih operativnih posegih in dolgotrajnejših bolezenskih stanjih. Fizioterapija obravnava: postoperativno okrevanje (predvsem nevroloških in ortopedskih pacientov, a tudi internističnih) mišično-skeletne poškodbe (izvini, izpahi, zlomi, zmečkanine, udarnine, raztrganine kit, vezi, mišic,...) vnetja (artritis, tendinitis, burzitis,...) bolečine različnih izvorov otekline in cirkulatorne probleme pareze, paralize nenormalno gibanje, težave pri hoji (šepanje, asimetrija,...) celjenje problematičnih ran, ki se dolgo ne zacelijo srčno-pljučne komplikacije težave s telesno težo pacienta (program vadbe za hujšanje) težave strajših pacientov pravilno uporabo ortopedskih pripomočkov (opornic, protez, pasjih invalidskih vozičkov,...) Najpogostejše ortopedske diagnoze v FT ambulanti: avaskularna nekroza stegnenične glave raztrgane križne ali stranske kolenske vezi poškodbe Ahilove tetive poškodbe meniskov displazija kolkov, komolcev izpah pogačice izpahi in izvini ostalih sklepov nestabilnost sklepov zlomi kosti vnetja kitnih ovojnic osteochondritis dissecans skrajšave in raztrganine mišic in tetiv artritis Najpogostejše nevrološke diagnoze v FT ambulanti hernia disci sindrom caudae equinae (lumbosakralna stenoza) degenerativna mielopatija poškodbe glave, hrbtenjače in perifernih živcev diskospondilitis vnetje medvretenčne ploščice vratna spondilomielopatija (Wobbler jev sindrom) spondiloza in spondiloartritis nevrološke težave zaradi novotvorb poškodbe brahialnega pleteža živčnomišične bolezni UČINKI FIZIOTERAPIJE so pri različnih pacientih odvisni od vrste in stadija bolezni ter od individualne fiziološke reakcije organizma na fizikalne dražljaje. Pri tem je zelo pomembna pravilna izbira vrste fizioterapevtskega postopka in določitev pravilnih parametrov, zato je treba za vsakega pacienta posebej narediti individualen program obravnave določiti vrsto fizioterapije, trajanje in intenziteto ter okvirno število ponovitev terapij. Doziranje je izredno pomembno, kajti prešibki dražljaji nimajo učinka, premočni in predolgi pa so lahko škodljivi. Zato je potrebno pred začetkom rehabilitacije poznati pacientovo diagnozo, oceniti njegovo zdravstveno stanje ter dosledno upoštevati indikacije in kontraindikacije za določeno vrsto terapije. Izjemno pomembno vlogo pri okrevanju ljubljenčka pa ima tudi njegov lastnik, saj mora upoštevati vsa navodila, ki jih dobi od veterinarja in fizioterapevta. Prvi pregled živali v ambulanti za rehabilitacijo in fizioterapijo Prvi pregled naj bi zajemal najprej podroben vprašalnik glede trenutnega in preteklega zdravstvenega stanja živali, dosedanjega zdravljenja, aktivnosti in razmer, v katerih žival živi. Po veterinarskem pregledu z oceno mišično - skeletnega in nevrološkega statusa živali je na vrsti obrazložitev kliničnih ugotovitev, diagnoze in prognoze, nato se sestavi plan rehabilitacije, morda že demonstrira nekaj osnovnih vaj in postopkov za domačo izvedbo, predstavi različne ortotske pripomočke, če so potrebni, po potrebi se predpiše zdravila proti bolečinam ter poda navodila, opozorila, nasvete glede domače nege, oskrbe, preventive, Fizioterapevtski pregled v grobem sestavljajo: 1. Opazovanje hoje, drže (sproščena, antalgična, zgrbljenost), gibalnih vzorcev (kako se žival usede, vstane, gre po stopnicah,...), izraza na obrazu,... Fizioterapevt mora biti pozoren na morebitno prisotne nenavadne zvoke (škrtanje, pokanje), ali se žival oglaša (stoka, cvili,...), na šepanje, nesimetričnost telesa, zanašanje, izgubljanje ravnotežja, Anamneza, ki jo terapevt izve s spraševanjem lastnika in s prebiranjem veterinarske dokumentacije (vzrok za pojav problema, bolečine, način pojava (nenadno, postopno), kdaj se je 169

170 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI pojavila, je stalno prisotna, se stanje slabša ali izboljšuje, katere aktivnosti in položaji vplivajo na bolečino, jo zmanjšujejo, povečujejo, kako huda se zdi bolečina, so prisotni še drugi simptomi (odvajanje, slabost,...), ostale težave, predhodno zdravljenje, ali kuža dobiva kakšna zdravila, še posebej proti bolečini,...) itd. 3. Fizikalna preiskava, ki obsega osnovni veterinarski nevrološko ortopedski pregled, ogledovanje, tipanje anatomskih struktur, ugotavljanje aktivne gibljivosti sklepov (med hojo, usedanjem, vstajanjem,...), ugotavljanje pasivne gibljivosti sklepov, merjenje dolžine in obsega udov, testiranje sklepnega drsenja, ugotavljanje prisotnosti oteklin, zarastlin, zatrdlin, oslabelih in zmanjšanih mišic, predvsem pa bolečine, Dodatne preiskave (ugotavljanje prisotnosti normalnih ali patoloških refleksov, senzibilitete,..) Metode fizioterapije pri živalih Večinoma zajemajo manualne tehnike sproščanja mišično-fascialnega sistema (terapevtske masaže, terapija miofascialnih prožilnih točk), pasivno razgibavanje sklepov, aktivno vadbo (terapevtske vaje, hidroterapija, elektrostimulacija mišic), protibolečinsko terapijo (elektroterapija (TENS, diadinamski, interferenčni tokovi), terapija z laserjem ali ultrazvokom, magnetoterapija), termoterapijo (termopak, IR luč, kriopak, kriomasaža), terapijo z udarnimi valovi (schockwave) in še nekaj drugih tehnik. 1. TERMOTERAPIJA je terapija s toploto ali hladom. Telo ali del telesa se ogreva ali ohlajuje, pri čemer pričakujemo termoregulacijsko reakcijo v mejah, znotraj katerih ne pride do nepovratnih sprememb v tkivu ali telesu. Splošno načelo je, da hlad uporabljamo v akutni vnetni fazi, toploto pa kasneje, po 2 3 dneh po poškodbi, oziroma pri kroničnih bolečinah. a) Terapija s hladom oz. krioterapija povzroči skrčenje malih žilic, s tem pa zmanjšuje krvavitev, otekanje, vnetje in bolečino, upočasni prenos živčnih dražljajev in zmanjšuje presnovo celic. Poslužujemo se je za obravnavo akutnih mišičnoskeletnih poškodb, za obravnavo miofascialnih bolečinskih točk in za zmanjšanje spastičnosti pri npr. nevroloških pacientih. Uporabljamo kriopak, mrzle obkladke, ledene kopeli, hladilne spreje ter kriomasažo oz. masažo z ledom. b) Terapija s toploto omogoča povečano prekrvavitev, zmanjšuje bolečino, pospešuje presnovo celic, poveča prevodnost živčnih impulzov in povečuje raztegljivost tkiv, zmanjšuje otekline,... Najbolj uporabna je za zdravljenje bolečin gibalnega aparata (artroza, artritis, bolečine v hrbtenici, napete, trde, boleče mišice, pri diskus herniji, izvinih, izpahih, poškodbah mišic, kit,...). Strukture, ki jih želimo ogrevati, ležijo različno globoko v telesu. - Površinsko ogrevanje dosežemo z uporabo infra rdeče svetlobe (tudi za kožne spremembe, piodermijo, ulkuse,...), termopaka, toplih vodnih kopeli,... - Globinsko ogrevanje dosežemo s pomočjo ultrazvoka (UZ) in diatermije. UZ je moč uporabiti tudi za vnos nekaterih zdravil skozi nepoškodovano kožo (ultrasonoforeza). 2. FOTOTERAPIJA je zdravljenje s svetlobo, bodisi, da je vir naraven ali pa umeten. a) Terapija z ultravioličnimi (UV) žarki se uporablja predvsem v dermatologiji in obravnavi (ne)sterilnih ran. b) Terapija z laserjem je izjemno popularna in tudi vsestransko uporabna. LASER je kratica za Light Amplicification by Stimulated Emission Radiation. V terapiji se uporablja laserje nizkih intezitet za zmanjševanje bolečine, pospešeno celjenje različnih poškodb in baktericidni učinek. Dobre uspehe se dosega pri mehčanju brazgotin, zdravljenju ulkusov in preležanin, revmatoloških spremembah, po poškodbah, pri degenerativnih obolenjih, pri nevroloških okvarah itn. 3. MAGNETOTERAPIJA je uporaba pulzirajočega magnetnega polja ekstremno nizkih frekvenc v zdravstvene namene, kjer magnetno polje prodira skozi vsako celico telesa in pospešuje prekrvavitev, celično presnovo in dovod kisika v celice. To vse omogoča boljše in hitrejše celjenje ter zmanjšuje bolečino. Tudi tukaj so indikacije zelo široke in vključujejo vnetja, poškodbe, kronična in bolečinska stanja. 4. ELEKTROTERAPIJA je terapija z električnim tokom, ki se ga lahko uporablja za krepitev oslabelih, atrofiranih mišic, za stimulacijo denerviranih mišic, sprostitev mišičnih krčev, kontraktur in prožilnih točk (trigger points), za lajšanje bolečin, boljše celjenje problematičnih ran (boljša prekrvavitev tkiva) in tudi za vnos nekaterih zdravil skozi nepoškodovano kožo (elektrosonoforeza). a) Terapevtska električna stimulacija (ES) (stimulacija mišic) b) Protibolečinska ES, kjer je njen učinek odvisen od vrste el. tokov (TENS Transkutana Električna Nevro Stimulacija, diadinamični tokovi, interferenčni tokovi) c) ES za pospeševanje celjenja ran 5. KINEZIOTERAPIJA je terapija z gibanjem oz. z uporabo terapevtskih vaj, ki se lahko izvajajo pasivno (terapevt razgibava nepokretno žival), aktivno (žival»telovadi sama«-parkur, plavanje, hoja v vodi,...) ali aktivno asistirano (pri delno pokretnih pacientih terapevt pomaga dokončati določen gib - med hojo npr. prestavi tačko, ki jo žival skuša sama premakniti). Gibanje je samo po sebi ena izmed najvažnejših metod, ki zagotavlja ustrezne pogoje za celjenje poškodovanih mehkih tkiv, saj krčenje mišic med gibanjem povzroča večjo prekrvavitev in pravilno nalaganje kolagenskih vlaken v smeri nateznih sil. Velja načelo, da je potrebno pričeti z gibanjem čimprej, takoj po umiritvi akutnega vnetja, saj s tem preprečujemo nastanek kasnejših zapletov, ki so posledica predolge imobilizacije (skrajšave mišic, kit vezi, sklepne ovojnice, posledično šepanje, nepravilna obremenitev sosednjih tkiv, drugih sklepov, obraba in bolečine v teh nepravilno obremenjenih strukturah, manj čvrste brazgotine itd.). Seveda pa je treba upoštevati morebitno predpisano strogo mirovanje s poškodovanim delom telesa. 6. MANUALNA TERAPIJA pomeni zdravljenje z rokami. To je v širšem pomenu vsaka ročna tehnika, s katero skušamo zmanjšati bolečino, sprostiti preobremenjena tkiva, povečati gibljivost, mišično moč in koordinacijo ter s tem vzpostaviti najbolj optimalno funkcijo gibalnega sistema. V zadnjih letih 170

171 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI se naglo razvija na posameznih področjih: a) mobilizacija in manipulacija spinalnih in perifernih sklepov, ki so boleči in manj gibljivi zaradi vnetja ali imobilizacije b) PNF - Proprioceptivna Nevromuskularna Facilitacija (zelo pomembna tehnika pri obravnavi nevroloških pacientov) c) Masaža oz. mobilizacija mehkotkivnih struktur (miofascialno sproščanje, klasična (sprostitvena, športna, terapevtska), ročna limfna drenaža, vezivno-tkivna masaža, globoka prečno-frikcijska masaža po dr. Cyriax-u, energetske masaže (akupresura, shiatsu, refleksn, tajska, tuina,..)...) 7. HIDROTERAPIJA je terapija z vodo, ki jo lahko koristimo v vseh 3 agregatnih stanjih in izkoriščamo njene hidrostatične, hidrodinamične ter termodinamične lastnosti. Masažo z ledom smo že omenili, vodne kopeli posameznih udov so pri živalih manj prikladna oblika, velik terapevtski pomen pa imata plavanje in hoja po podvodnem tekočem traku (Underwater Treadmill). Uporaba slednjega je v tujini precej popularna, saj ima celo večjo terapevtsko vrednost kot breztežnostno plavanje. Izbira hitrosti tekočega traku, višine vode,oblike vodnega toka in časa hoje omogoča natančno individualno doziranje treninga, ki je odvisen od težav pacienta in cilja, ki ga terapevt želi doseči. Primeren je tako za ortopedske in nevrološke paciente, kot tudi za športne, ostarele in oslabele živali, ki morajo vzdrževati ali pridobivati kondicijo. Tako lahko vplivamo na povečanje obsega giba, moči in mase mišic, kardiorespiratorne vzdržljivosti, prekrvavitve, na izboljšanje koordinacije in ravnotežja, ponovno učenje hoje itn. Za konec Naštetih je le nekaj metod in tehnik, ki se večinoma (lahko) uporabljajo pri fizioterapiji živali, pri ljudeh pa obstajajo še mnoge druge. Dokončno ozdravljenje živali po poškodbah in boleznih ter odpravljanje bolečine je v mnogih primerih odvisno tudi od uspešnosti rehabilitacije, ki naj bi se odvijala pod nadzorom veterinarja, usposobljenega za področje rehabilitacije živali. Danes lahko bolje pomagamo tudi nekoč»brezupnim«primerom, ki so se včasih hitro zaključili z evtanazijo obstaja namreč mnogo kliničnih dokazov o dobrem okrevanju oz. izboljšanju kvalitete življenja ob strokovni rehabilitaciji. 8. NEVROFIZIOTERAPIJA je posebna veja FT, ki se ukvarja z obravnavo različnih nevroloških obolenj. CŽS ima presenetljivo sposobnost reorganizacije in tako ponovne pridobitve funkcije po poškodbah, vendar okrevanje včasih lahko traja zelo dolgo. Nevrofizioterapevt se poslužuje različnih pristopov pri obravnavi teh pacientov, da jih ponovno nauči hoje in zaznavanja telesa, ali pa v težjih primerih vsaj ohranja preostale funkcije in omogoča boljšo kvaliteto življenja. Najpogostejše diagnoze, pri katerih živalski pacient potrebuje nevrofizioterapevtsko obravnavo so hernia disci, degenerativna lumbosakralna stenoza, spondilomielopatija, tumorji in poškodbe hrbtenjače, nepravilni vzorci gibanja (npr. po operaciji križnih vezi), poškodbe udov in posledična neraba tega uda, in pa seveda vsa stanja, ko ima težave z ravnotežjem, koordinacijo, propriocepcijo, hojo, skratka sploh s kontrolo svojega telesa. 9. KARDIORESPIRATORNA FIZIOTERAPIJA je specifična veja FT, ki s poseganjem v mehaniko dihanja in pljučne čistilne mehanizme skuša na neinvaziven način izboljšati dobavo kisika tkivom in odstraniti ogljikov dioksid iz telesa, hkrati pa omogočiti čiščenje izločkov iz pljuč. V poštev pride pri vseh pacientih, ki imajo težave z dihanjem in izkašljevanjem, ki so lahko posledica primarne bolezni (pljučnica, bronhitis, astma), dolgotrajne negibnosti ali pa poškodb prsnega koša, trebuha in glave. Terapevt s pomočjo tehnik pretrkavanja, vibracijske masaže, nameščanja v drenažne položaje ter spodbujanjem kašlja poskrbi za čiščenje dihalnih poti, s pomočjo vadbe pa žival»prisili«k globokemu dihanju, da se pljuča razpnejo v čim večji meri in se tako zmanjša možnost nastanka nepredihanih predelov. 171

172 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI OD MLADIČA DO VZREJNEGA PLEMENJAKA/PLEMENKE Špela Židan Zaposleni na klinikah se mnogokrat srečujemo z vprašanji lastnikov, ki se nanašajo na vzrejo čistopasemskih psov. Prav je, da tudi mi poznamo nekaj osnov in pravil s področja kinoloških pravil in s tem pomagamo neveščim lastnikom in jim tako posredujemo nekaj osnovnih informacij s tega področja. Vzrejo pasemskih psov v Sloveniji v okviru Kinološke zveze Slovenije (v nadaljevanju KZS) ureja več pravilnikov in sicer: Pravilnik o strokovnem delu KZS, Pravilnik o vzreji pasemskih psov, Pravilnik Mednarodne kinološke organizacije o vzreji pasemskih psov (v nadaljevanju FCI) in vzrejni pravilnik, ki se deli na športne in lovske pasme. Vzreja psov je ena izmed temeljnih kinoloških dejavnosti. Zajema strokovno načrtovanje paritvenih kombinacij, skrb za učinkovitost in pravilnost paritev, skrb za varno kotitev in ustrezno nego psice in mladičev, ter seveda tudi skrb za pravilno ureditev administracije. Parimo lahko le pse in psice, ki so tipični predstavniki svoje pasme in ki imajo veljavno vzrejno dovoljenje, ki ga izda strokovni organ KZS. Parimo lahko le pse in psice starejše od 15 mesecev in več. Psice lahko parimo do dopolnjenega osmega leta starosti, pse pa, dokler so v dobri telesni kondiciji in imajo normalen spolni nagon. Psica sme imeti praviloma eno leglo v koledarskem letu. Vzreja psov se praviloma začne že z izbiro mladiča v leglu. Mladič mora glede na zunanjost odgovarjati osnovnim zahtevam pasemskega standarda, ravno tako mora biti v dobrem telesnem in kondicijskem stanju, brez vidnih telesnih hib. Mladič mora biti pred odhodom v novi dom označen, v preteklosti so mladiče tetovirali in sicer v levi uhelj ali pa v kolensko gubo, od 3. Julija 2011 dalje pa se mladiče označuje z mikročipom, praviloma se jih tudi enkrat cepi proti nalezljivim boleznim. Rodovnik je uradni dokument o izvoru pasemskega psa, iz katerega je mogoče razbrati ime psa z imenom psarne, spol, datum rojstva, barvo in druge posebnosti. Vsak mladič dobi rodovniško številko, kar je tudi potrditev vpisa v slovensko rodovno knjigo. Na rodovniku so navedene štiri generacije prednikov z vsemi podatki in njihovimi nazivi. Izvozni rodovnik (export pedigree) je enak zgoraj opisanemu, poleg tega so na njem vpisani podatki novega lastnika in se ga izdaja psom, ki so prodani v tujino. Izvozni rodovnik ima tudi vodni žig. Špela Židan, veterinarski tehnik, Vet klinika Lesce d.o.o., Alpska 49, 4248 Lesce Vsak mladič mora za popotnico v novi dom imeti rodovnik in potni list za hišne živali, kjer je vpisan datum mikročipiranja in cepljenja, potrjeno s strani veterinarja. Eden od osnovnih pogojev za pridobitev vzrejnega dovoljenja je ocena zunanjosti psa. Za oceno zunanjosti mora biti pes star najmanj 9 mesecev, oceno pa lahko pridobi na razstavi psov, s tem da mora biti ocena od slovenskega sodnika za ocenjevanje zunanjosti, ali pa se telesna ocena opravi na samem vzrejnem pregledu. Vzrejne preglede organizirajo kinološka društva in pasemski klubi. Praviloma so vzrejni pregledi spomladi in jeseni. Za večino pasem je za vzrejni pregled potrebno psu/psici slikati kolke, pri nekaterih pasmah tudi komolce. Pri nekaterih pasmah pa je potreben tudi oftalmološki pregled in genski testi. Vsak lastnik, ki se namerava udeležiti vzrejnega pregleda mora predložiti naslednjo dokumentacijo in sicer mora predložiti obojestransko fotokopijo rodovnika KZS, fotokopijo izvida slikanja kolkov in fotokopijo telesne ocene, najmanj ocena dobro. Če pes nima slovenskega rodovnika, mora lastnik psa najprej vpisati v slovensko rodovno knjigo. Na osnovi zgoraj navedenih pogojev, ki jih za vsako pasmo posebej predpisujejo strokovne komisije, lahko lastnik opravi vzrejni pregled. Vzrejni pregled je obvezen za vse pasme psov v Sloveniji, ki se nameravajo uporabljati za vzrejo. Na vzrejnem pregledu se pregleduje: Zunanjost psa in psice Značaj Kondicijsko stanje Naravne zasnove Meritve Merila za podeljevanje vzrejnih ocen po zunanjosti in delovnih sposobnostih psa se oblikujejo na podlagi: Pasemskega standarda FCI Pasemskih zahtev matične kinološke organizacije Vzrejne vrednosti pa so naslednje: Vzrejna ocena A opravil Vzrejna ocena C vzrejna prepoved, dobijo jo psi/psice zaradi prirojenih hib Na podlagi uspešno opravljenega vzrejnega pregleda, strokovni organ izda plemenjakom vzrejno dovolilnico, plemenkam pa vzrejno knjižico, v katero je poleg podatkov o psici in lastniku, vpisana vzrejna vrednost ter v nekaterih primerih tudi podatki o priporočenih plemenjakih. Vzrejno dovoljenje za pse in psice dovoljuje parjenje v obdobju, ki ga predpiše pristojni strokovni organ, v veliki večini je to obdobje dveh let. 172

173 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI SALUS, Ljubljana, d. d., Litostrojska cesta 46 A, Ljubljana Salus populi est suprema lex. Dobro ljudi je najvišji zakon, je naše poslanstvo in odgovornost. Odgovornost slovenski družbi, sočloveku, njegovemu zdravju in dobremu počutju. Skrbimo, da so kakovostna in varna zdravila, medicinski pripomočki in drugi farmacevtski izdelki dostopni vsem, ki jih potrebujejo. S kakovostno, učinkovito in nemoteno oskrbo lekarn, bolnišnic in drugih zdravstvenih in veterinarskih organizacij, Smo ljudje, ki delujejo v dobro ljudi. Že polna štiri desetletja

174 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI PRIPOROČILA ZA PREPREČEVANJE ŠIRJENJA OKUŽB PRI HOSPITALIZIRANIH PACIENTIH Vladimira Erjavec Uvod Da bi lahko uspešno preprečevali okužbe pri hospitaliziranih pacientih, prav tako pa pri tistih, ki jih v veterinarske ustanove pripeljejo lastniki zaradi konzultacij, cepljenj, diagnostičnih postopkov in zdravljenj, pri katerih ni potrebna hospitalizacija živali, moramo najprej dobro poznati možne poti, preko katerih pride do prenosa bolezni. Veterinarsko osebje mora biti poučeno o boleznih, ki se jih lahko prenaša z živali na žival ter z živali na človeka, upoštevati mora splošne previdnostne ukrepe in ustrezno ukrepati, kadar pride do prenosa bolezni. Glavne poti prenosa kužnih bolezni Bolnišnična okužba je tista mikrobna bolezen, ki prizadene žival v času zdravljenja in ni bila v inkubaciji pred hospitalizacijo. Okužbo povzročijo mikroorganizmi, navadno bakterije, virusi, glive in protozoi. To pomeni, da se je žival okužila v veterinarski ustanovi in je v neposredni vzročni povezavi z izpostavljenostjo pri postopkih diagnostike, zdravljenja in oskrbe živali. Znani sta 2 vrsti bolnišničnih okužb: ENDOG- ENA (iz lastne flore živali) in EKSOGENA (preko predmetov in rok veterinarskega osebja). Do prenosa mikroorganizmov v veterinarskih ustanovah pride preko 4 glavnih poti, to so kontaktna, kapljična (aerosolna), aerogena (zračna) in preko vektorjev. 1.) KONTAKTNI PRENOS (preko stika) je najpomembnejši in najpogostejši način prenosa okužbe, delimo ga na neposredni (direktni) in posredni (indirektni) kontaktni prenos. Pri neposrednem kontaktnem prenosu pride do stika telesne površine enega psa z drugim, pri čemer se mikroorganizmi prenesejo z okužene ali kolonizirane živali na zdravo. Do takega prenosa lahko pride v čakalnici ali v hospitalu, če dovolimo, da se psa ovohavata; pri tem pride do prenosa patogenov, ki se nahajajo v nosnih votlinah in/ali v perinealnem področju. Lahko pa veterinar ob oskrbi rane živali z neorokavičeno roko prenese na rano oportunistične (nanašajoč se na lastnost mikroorganizma, ki pri slabši telesni odpornosti lahko povzroči bolezen) mikroorganizme, ki jih ima na koži, ali pa prenese na svojo kožo mikroorganizme, ki se nahajajo na rani Dr. Vladimira Erjavec, dr. vet. med. Klinika za kirurgijo in male živali, Veterinarska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Cesta v Mestni Log 47, 1000 Ljubljana živali. Pri posrednem prenosu pride do fizičnega prenosa mikroorganizmov iz obolele živali na novega gostitelja, ne da bi prišlo med njima do stika. Najpogosteje se mikroorganizmi prenesejo preko neživih stvari, preko delovnih površin ali preko kože drugih živali ali veterinarskega osebja, ki so se prehodno kontaminirali z mikroorganizmi obolele živali (ali človeka). Primer je negovanje ene živali ter kasneje božanje druge živali brez vmesnega umivanja rok 2. ) KAPLJIČNI (AEROSOLNI) PRENOS je teoretično ena od oblik kontaktnega prenosa, vendar gre pri kapljičnem prenosu za drugačen mehanizem prenosa patogenov. Do nastanka kapljic pride predvsem med kihanjem in kašljanjem ter med določenimi postopki, ki jih opravlja veterinarsko osebje, npr. med sukcijo telesnih tekočin obolele živali. Kapljice z mikroorganizmi poletijo od okužene živali po zraku in pristanejo na veznici, nosni sluznici, ustni sluznici ali rani novega gostitelja, ki je od okužene živali navadno oddaljen manj kot 1 meter. Mačka z infekcijo zgornjih dihalnih poti lahko med kihanjem prenese viruse in bakterije drugi mački, ki čaka v čakalnici, čeprav se je sploh ne dotakne. Ker kapljice ne ostajajo v zraku, ni potreben poseben režim ali ventilacija za preprečevanje tovrstnih okužb. Kapljičnega prenosa ne smemo mešati z aerosolnim prenosom. S kapljicami, ki vsebujejo patogene mikroorganizme, se lahko kontaminira okolica, preko katere pride do kontaktnega prenosa. 3.) ZRAČNI (AEROGENI) PRENOS je raznos kapljic, velikih 5 μ ali manj (2 3-kratna velikost večine bakterij). Mikroorganizmi se prenašajo z delno evaporiranimi kapljicami ali z delci prahu in lahko ostanejo v zraku daljši čas, zračni tokovi pa jih lahko raznašajo v širšo okolico. Živali, ki so v istem prostoru, jih lahko vdihnejo, lahko pa se aerosol raznese do novega gostitelja, ki je bolj oddaljen, če so v okolju ugodni pogoji za raznos aerosola. Zračni prenos patogenov je v veterinarskih ustanovah zelo redek. 4.) PRENOS PREKO VEKTORJEV nastane, če mikroorganizme prenesejo vektorji, npr. podgane, komarji, muhe, bolhe in druge živali. Nekateri vektorji delujejo kot enostavni mehanski vektorji, ki jih lahko primerjamo z indirektnim kontaktnim prenosom, drugi pa prenašajo mikroorganizme preko pikov. Pri preprečevanju prenosa kužnih bolezni je zelo pomembno, da ne pozabimo na možnost prenosa preko vektorjev in da skrbimo za zmanjšanje ali eliminiranje prisotnosti teh vektorjev v veterinarskih ustanovah. 174

175 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Ukrepi za preprečevanje prenosa nalezljivih bolezni Vsaka veterinarska ustanova bi morala ne glede na vrsto ali velikost imeti formalni program nadzora okužb, priročnik, v katerem so pisna navodila za nadzor okužb, in določeno osebo, ki ta program koordinira. HIGIENA ROK obsega higiensko umivanje, razkuževanje rok, zaščito rok z rokavicami in nego rok. Cilj higiene rok je doseči bakteriološko neoporečne, čiste in razkužene roke, da bi preprečili prenos okužb preko rok znotraj veterinarske ustanove. Higiensko umivanje rok izvajamo, da odstranimo vidno umazanijo in mikroorganizme s kože rok. Roke umivamo, kadar so vidno onesnažene, kontaminirane s telesnimi tekočinami in izločki, ter kot ukrep osebne higiene (pred prihodom na delovno mesto, po uporabi stranišča, pred in po jedi, po kašljanju, kihanju...). Postopek: pred umivanjem obvezno odstranimo nakit, nohti morajo biti kratko pristriženi in negovani. Potrebujemo tekočo pitno vodo, tekoče milo v milniku, papirnate brisače, umivalnik, koš za odpadke. Roke si umivamo 15 do 20 sekund z blagim milom, jih dobro speremo in povsem osušimo, da ne razredčimo dezinfekcijskega sredstva. Umivanje rok z mili namreč odstranjuje kožno bariero, ker kožo izsuši, dezinfekcija kože pa tudi do 100-krat uspešneje zmanjša število mikroorganizmov na koži kot uporaba modernih aseptičnih mil. Uporaba ščetke pri umivanju rok se vse bolj opušča, ker nastanejo pri ščetkanju na koži mikroskopske poškodbe, milo še dodatno draži kožo in pri pogostem umivanju se koža zaradi oslabljene obrambne funkcije vname. Nadražene in vnete kože pa ni več mogoče primerno razkužiti. Razkuževanje rok je lahko higiensko ali kirurško. Higiensko razkuževanje izvajamo, da odstranimo prehodno in del lastne kožne flore. Izvajamo ga pred vsemi negovalnimi, diagnostičnimi in terapevtskimi ukrepi pri pacientu, še zlasti pred odvzemi krvi, injekcijami, punkcijami, prevezo rane, pred vstavljanjem katetrov, po stiku s pacientom, še posebno po stiku s pacientovimi izločki (gnoj, blato, urin). Po kontaminaciji orokavičene roke s kužnim materialom razkužimo roke, ko odstranimo rokavice. Postopek higienskega razkuževanja: pred razkuževanjem obvezno odstranimo nakit, nohti morajo biti kratko pristriženi, 2x pritisnemo na ročko dozirne črpalke, s čimer nanesemo na roke 3 ml razkužila. Razkužilo vtiramo v suhe roke 30 sekund oz. dokler se roke ne posušijo, rok ne brišemo. Postopek kirurškega razkuževanja: v prvi fazi se razkuži dlani in podlakti do komolcev, v drugi fazi se razkuži dlani in roki do polovice podlakti, na koncu pa se razkuži le roki vključno z zapestjem,pri čemer se roki drži ves čas nad nivojem komolca. Razkužila nikoli ne nanašamo na vlažno kožo, saj bi ga na ta način razredčili in zmanjšali njegovo učinkovitost. Pomembno je, da so roke ves čas razkuževanja prepojene z razkužilom. Za razkuževanje rok je navadno potrebnih ml razkužila oz. toliko razkužila, da so roke mokre 5 minut. Nega kože rok je potrebna, da zaščitimo kožni plašč na rokah. Roke negujemo, ko za dalj časa zapustimo delovno mesto (vsaj pol ure) in po zaključenem delu. Potrebujemo ustrezno negovalno kremo ali losjon, ki ga vtremo v posušeno kožo na rokah. Uporaba rokavic je potrebna za zaščito živali in veterinarskega osebja pred patogenimi mikroorganizmi. Uporabljamo jih namensko, za enega pacienta, za en postopek ali poseg. Prostor za hospitalizacijo živali s kužnimi boleznimi Vsaka veterinarska klinika mora imeti poseben prostor za hospitaliziranje živali s potencialno kužnimi boleznimi. Velikost in opremljenost izolatorija naj bo primerna, da lahko v njem poleg hospitalizacije živali opravljamo tudi rutinske posege na hospitaliziranih živalih, da s tem preprečimo raznos bolezni. V idealnih okoliščinah je ta prostor v tistem delu klinike, kjer je zelo malo prometa. Ustrezna oblačila Uniforme so osnovno zaščitno sredstvo osebja. Osebje jih ne nosi zunaj območja veterinarske ustanove, prav tako jih ne nosi domov za pranje. Uniforme se pere skupaj z ostalim perilom na koncu delovnega dne oz. ko se vidno umažejo. Za preprečitev kontaminacije lahko nosi osebje kirurški plašč, vendar ta navadno ni vodotesen, zato ga ne uporabljamo, kadar je nevarnost izbrizganja kužne vsebine. Bele halje, ki jih nosimo med oskrbovanjem ali zdravljenjem živali s kužnimi boleznimi, obvezno preoblečemo in damo v pranje po vsaki uporabi, ker je praktično nemogoče kontaminirano haljo sleči, shraniti in ponovno obleči, ne da bi kontaminirali roke, obleko ali okolico. Kirurški plašč nudi več zaščite kot halja, nosimo ga med oskrbovanjem živali v izolatoriju, pri katerih se sumi na kužno bolezen ali je bila ta potrjena. Navadno nosimo plašče, ki so propustni za vodo, če pa pričakujemo večje razlitje kužne vsebine (urin, driska...), uporabimo vodotesen plašč. Plaščev za enkratno uporabo ne uporabimo večkrat, plašče iz blaga pa damo v pranje po vsaki uporabi. Vedno si preko plašča nadenemo tudi zaščitne rokavice. Plašč in rokavice odstranimo in odvržemo v smeti, preden zapustimo izolatorij, takoj po odstranitvi si razkužimo oz. po potrebi prej umijemo roke. Rokavice predstavljajo bariero in zmanjšajo tveganje za raznos patogenov. Uporabljamo jih, kadar imamo stik s krvjo, telesnimi tekočinami, izločki in sluznicami. Prav tako jih uporabljamo med čiščenjem kletk in delovnih površin. Po vsaki uporabi jih odstranimo tako, da se s kožo ne dotikamo zunanjega dela rokavic, prav tako pa se z rokavicami ne dotikamo delov, ki se jih bodo dotikali ljudje brez rokavic. Zelo pazljivi smo, da ne kontaminiramo pisal in telefonov. Ker rokavice ne nudijo popolne zaščite, si vedno, ko jih odstranimo, takoj razkužimo roke. Rokavice uporabimo samo enkrat in jih po uporabi takoj odvržemo v smeti. Kirurška maska in zaščitna očala zaščitijo sluznico ust, oči in nosu pred kužnim materialom. Kadar je nevarnost izbrizganja ali razpršitve kužnega materiala, nosimo preko obraza ščitnik. Zaščita dihal Maske za zaščito respiratornega trakta pred zoonozami, ki se lahko prenašajo po zraku. V veterinarski medicini je potreba po taki zaščiti zanemarljiva, ker je v večjem delu sveta nevarnost prenosa zoonoz preko zraka zanemarljiva. 175

176 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Obutev Primerna je le obutev, kjer prsti niso izpostavljeni, da preprečimo poškodbe, če nam z rok zdrsnejo ostri predmeti (igle, skalpeli) ali če nas pohodi pes, prav tako pa preprečimo kontaminacijo s kužnim materialom (telesni izločki). Kadar je velika nevarnost kontaminacije s kužnim materialom, se priporoča uporaba čevljev za enkratno uporabo, ki jih po uporabi zavržemo. Razkuževalna bariera Razkuževalna bariera je nizka, navadno plastična posoda pravokotne oblike, ki jo namestimo na vhod v prostor, kjer se nahajajo kužne živali. V razkuževalni barieri je razkužilo, ko stopimo vanj, na obutvi zmanjšamo, ne pa tudi eliminiramo mikrobiološke kontaminante. Komercialno dostopni so tudi posebni predpražniki, prekriti s trpežnim vpojnim materialom, ki se ga enostavno čisti in ga namočimo z razkužilom. Te predpražnike je lažje uporabljati, a so dražji od barier in njihovo vzdrževanje je zahtevnejše. Podatki o učinkovitosti razkuževalnih barier in predpražnikov v ustanovah za male živeli so zelo omejeni, v objektih za velike živali pa kažejo, da razkuževalne bariere zmanjšajo bakterijsko kontaminacijo na obutvi. Čeprav so pri prenosu kužnih bolezni pomembnejši drugi viri kontaminacije, je prav, da ne prezremo možnosti prenosa bolezni preko tal in obutve, še toliko bolj, ker imajo živali znaten neposreden stik s tlemi. Razlita tekočina iz razkuževalnih barier naredi gladka tla zelo spolzka in je lahko vzrok za padce in poškodbe osebja. Določena razkužila lahko po dolgotrajnem stiku poškodujejo obloge tal. Razkuževalne bariere so pomembne predvsem tam, kjer hodi osebje po površinah, ki so potencialno bolj kontaminirane kot tla v ostalih prostorih, in predstavljajo tveganje za paciente in osebje, npr. izpusti iz hospitala oz. mesta, kjer se sprehaja kužne živali. Uporaba razkuževalnih barier v prostorih, kjer so živali izolirane v kletkah, pa je zelo vprašljiva. V razkuževalnih barierah uporabljamo razkužilo, ki je učinkovito proti specifičnim patogenom, in ga menjamo vsak dan oz. prej, če pride do velikega onesnaženja bariere. Za učinkovito delovanje barier je pomembno v barierah vzdrževati ustrezno koncentracijo razkužila. Obiskovanje hospitaliziranih živali Ker so lastniki živali zelo navezani na svoje ljubljence, je razumljivo, da jih želijo med hospitaliziranjem obiskovati. Zavedati se moramo, da predstavljajo živali, ki nosijo prenosljive infektivne patogene, potencialno tveganje za druge živali na kliniki in za druge živali istega lastnika, ki jih ima doma. V primeru zoonoz predstavljajo obolele živali tveganje za zaposlene na kliniki, za lastnika in ostale družinske člane. Zaradi omenjenih tveganj lastnikom živali ne smemo dovoliti obiskov živali, za katere menimo, da so potencialno kužne. V posebnih primerih, ko je prognoza živali izredno slaba, dovolimo lastniku, da obišče svojo žival, a mora med obiskom nositi zaščitno obleko, sami pa poskrbimo za vse ostale ukrepe, da ne pride do raznosa bolezni. Zaključek Ker je v veterinarskih ustanovah prenos patogenov preko zraka zelo redek, lahko veterinarsko osebje s poznavanjem zaščitnih ukrepov in pravilnim postopanjem med ravnanjem s pacienti s kužnimi obolenji prepreči, da bi prišlo do raznosa bolezni na druge živali, ki so bodisi hospitalizirane ali pa prihajajo v veterinarsko ustanovo samo na ambulantno zdravljenje ali posvet. Izobraževanje lastnikov živali Dolžnost celotnega veterinarskega tima je tudi izobraževanje lastnikov živali, še posebno velja to v primeru pojava zoonoze. LITERATURA Compendium of veterinary standard pracautions for zoonotic diseases Infection prevention and control of best practice guidelines for small animal veterinary clinics Pečar J. Osnove kirurške tehnike pri poskusnih živalih. In: Poskusi na živalih, zakonodajni vidiki poskusov na živalih, napotki za načrtovanje dela s poskusnimi živalmi. Ljubljana, Veterinarska fakulteta, 2009:

177 PRAZITEL PLUS+ XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI pirantel + febantel + prazikvantel okus svinjine širok spekter delovanja: Toxocara canis, Toxascaris leonina, Uncinaria stenocephala, Ancylostoma caninum, Trichuris vulpis, Echinococcus species, (E. granulosus, E. multilocularis), Taenia spp., (T. hydatigena, T. pisiformis, T. taeniformis), Dipylidium caninum Biocan R Inaktiviran virus stekline najmanj 2.0 IU/ml Aktivna imunizacija psov, mačk, goveda, prašičev, ovc, koz, konjev in belega dihurja Imunizacija od 12. tedna starosti naprej Učinkovitost (odličen imunski odziv) Visoka kakovost Varnost

178 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI SMERNICE POZICIONIRANJA PRI RENTGENSKEM SLIKANJU Marko Novak Povzetek Pravilno pozicioniranje živali pri rentgenskem slikanju nosi eno poglavitnih vlog pri dobri interpretaciji in postavitvi diagnoze s pomočjo rentgenskega slikanja. Pravilna namestitev pacienta omogoča hitrejšo izvedbo z manjšim zdravstvenim tveganjem izpostavitve ionizirajočemu sevanju, ter krajšo sedacijo pacienta. Naloga priprave pacienta je večkrat zaupana veterinarskim tehnikom. Namen teme je osvežitev znanja in ozaveščanje veterinarskih tehnikov o pomembnosti pravilnega pozicioniranja živali pri rentgenskem slikanju. Abstract Correct positioning in radiography holds one of the key roles in accurate interpretation and diagnosing. Proper positioning helps hasten the procedure of taking a quality x-ray, reduces unwanted exposure to ionizing radiation and shortens the time of an animal under the effect of a sedative drug. Manytimes the positioning is trusted in the hands of veterinary technicians. The purpuse of this article is to refreshen the knowledge in x-ray positioning and to remind veterinary technicians of the importance of it. Uvod Pravilen postopek rentgenskega slikanja je ključen pri natančni in točni interpretacji rentgenograma. Poleg pravilne namestitve pacienta, je pomebna tudi ekspozicija in proces razvijanja slike v temnici.(1) Digitalizacija nam je precej olajšala slednji dve, vendar se dober rentgenogram začne že pri pripravi in postavitvi pacienta. Da določimo točko v tridimenzionalnem prostoru s pomočjo dvodimenzionalne slike, si pomagamo z dvema rentgenogramoma, ki sta pravokotna eden na drugega. Govorimo o ortogonalnih pogledih oz. pozicijah. (1) Uporabljamo standarden razmak med rentgensko kaseto in virom sevanja t.j. rentgensko cevjo. Le- ta ponavadi znaša 100cm. (1) Za poimenovanje orientacije slikanja uporabljamo standardizirano terminologijo, ki jo je določil odbor ameriškega koledža veterinarske radiologije (Nomenclature Committee of the American College of Veterinary Radiology - ACVR).(1) Za pravilno namestitev pacienta je potrebna pomiritev živali, bodisi kemijska, bodisi mehanska. Slednja se zaradi nepotrebne izpostavitve tehničnega osebja odsvetuje.(2) Marko Novak, dr. vet. med. Kliniki Loka d.o.o., Kidričeva 33B, Škofja Loka Teoretičen del z opredelitvijo pojmov Radioopačnost gostejše strukture absorbirajo več žarkov in so svetlejše na rentgenogramu.(1) Radiolucidnost - strukture, ki slabo absorbirajo rentgenske žarke so radiolucentne in so temnejše na rentgenogramu. (1) Pet osnovnih senc razčlenjene po gostoti so: kovina, kost, mehko tkivo ali tekočina, maščoba in plin.(1) Po ACVR sledimo orientacijski terminologiji. Opisujemo vedno smer od rentgenske cevi proti kaseti(2): Mediana linija navidezno deli telo na dve simetrični polovici. Dorzoventralno (DV): vstop rentgenskega žarka dorzalno na hrbtu in izstop na trebuhu oz. grodnici. Ventrodorzalno (VD): vstop rentgenskega žarka na ventralni strani (trebuh ali grodnica) in izhod na dorzalni, hrbtni strani telesa. Medialno (M): opisuje smer proti sredinski črti živali (mediana linija), ki navidezno deli telo na dve enaki polovici. Termin kombiniramo navadno z lateralno (L) smerjo, ki opisuje smer stran od sredinske linije. Tako mediolateralno uporabljamo za opis rentgenograma okončin, kjer rentgenski žarek vstopa na medialni, notranji strani okončine in izstopa na lateralni, stranski strani okončine. Lateralno (L): opisuje smer stran od mediane linije. Striktna ACVR nomenklatura poimenuje stranski ali lateralni položaj, ko žival leži na desnem boku z»levo-desno lateralno«. Vendar lahko ta izraz okrajšamo kot DESNO (RIGHT) LATERALNO (RL). Proksimalno (Pr): relativni têrmin, ki opisuje točko bližje sredinski liniji živali. Distalno (Di): relativni têrmin, ki opisuje točko dlje od sredinske linije živali. Rostralno: realtivni têrmin, ki opisuje točko na glavi bližje nosnicam. Cranialno (Cr): relativni têrmin, ki opisuje katerokoli točko na telesu v smeri proti glavi. Caudalno (Cd): relativni têrmin, ki opisuje katerokoli točko na telesu v smeri proti repu. Palmarno (Pa): uporabljamo za opis kaudalnega področja prednje noge pod zapestjem. Plantarno (Pl): uporabljamo za opis kaudalnega področja zadnje noge pod skočnim sklepom. Craniocaudal (CrCd): vstop rentgenskega žarka s kranialne površine proti kaudalni površini objekta. Največkrat se uporablja pri radiografiji okončin nad zapestjem ali skočnim sklepom. 178

179 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Caudocranial (CdCr): vstop rentgenskega žarka s kaudalne površine proti kranialni površini objekta. Dorsopalmarno (Dpa): s têrminom opisujemo radiografsko smer pod zapestjem v smeri od hrbtišča šape proti dlani. Palmarodorzalno (PaD): s têrminom opisujemo radiografsko smer pod zapestjem v smeri od dlani šape proti njenemu hrbtišču. Dorzoplantarno (DPl): s têrminom opisujemo radiografsko smer pod skočnim sklepom v smeri od narta proti podplatu. Plantarodorsalno (PlD): s têrminom opisujemo radiografsko smer pod skočnim sklepom v smeri od podplata proti nartu. Oblique (O) oz. diagonalni: s terminom opisujemo radiografsko smer za vse projekcije, ki niso pod pravim kotom na neko anatomsko področje. Največ se projekcija uporablja v dentalni radiologiji. Pomembno je, da kot slikanja zabeležimo z opisom slikanja.(2) Praktični del V rentgenski sobi vedno uporabljamo zaščitno opremo pred sevanjem: plašč, rokavice, ščitnike in očala.(2) Mokra, umazana dlaka ali koža moti slikanje in povzroča artefakte, zato naj bo pacient, kolikor je mogoče, čist. Za postavitev pacienta v želeno pozicijo uporabljamo čim več pomagal: penaste prizme, valji, peščene vreče, vrvice, samolepilni trak. Pripomočki naj bodo pralni in vodoodporni.(2) Tehnika slikanja: Pri slikanju interesnega objekta potrebujemo dve ortogonalni projekciji. Bližje ko je objekt kaseti s filmom, manjša je povečava in večja je natančnost slike.(1) Pri postavitvi pacienta si pomagamo z jasnimi anatomskimi telesnimi točkami, ki jih vedno najdemo (zadnje rebro, črevnična grča, stegnenični veliki obrtec, plečka, rob čeljusti...). Področje zanimanja je v središču rentgenskega filma, oz. kasete. S pomočjo kolimatorja ali zaslonke si pripravimo obsevano polje, ki naj bo enako velikosti izbrane kasete ali manjše, saj drugače po nepotrebnem izpostavljamo pomočnika primarnemu žarku. Nenazadnje z omejitvijo velikosti sevalnega polja ustvarjamo kvalitetnejšo sliko. Za nekatere objekte, predvsem noge lahko uporabljamo tudi razpolavljanje kasete. Debelino tkiva merimo na najdebelejšem mestu.(2) Ekspozicijo pripravljamo največkrat žal po principu zmot in poprav; odvisna je od gibljivosti objekta, njegove debeline in gostote želenega tkiva in vrste kasete. Za ekspozicije so na voljo tudi tabele, ki nam skrajšajo postopek.(3) Rentgenogram pretemen Rentgenogram presvetel Slab kontrast (slabo ločimo Če je anatomija razvidna, od okolnega tkiva ali ne povečamo mas za 30-50% vidimo kostne sence), zmanjšamo kvp za 10-15% Zadosten kontrast (kostne Nejasna anatomija, sence se jasno vidijo), povečamo kvp za 10-15% zmanjšamo mas za 30-50% Kratka smernica priprave ekspozicije za izboljšanje kvalitete slike.(3) Označevanje filma omogoča sledljivost in kvalitetno arhiviranje rentgenogramov. Na rengenogramu mora biti označeno ime klinike oz. ambulante, datum rentgenskega slikanja, podatki o pacientu: priimek, številka kartoteke, vrsta živali, ime živali, pasma in datum rojstva, številka mikročipa. Napis mora biti postavljen tako, da ne prekriva interesne strukture na rentgenogramu.(2) Orientacijski markerji naj bodo postavljeni vedno po enakem ključu: na CrCd (AP) rentgenogramih vedno na lateralni strani (zunanji strani), pri lateralnih pojekcijah okončin vedno na kranialni strani, na ventrodorzalni ali DV projekcijah označujejo levo ali desno stran.(2) Prsni koš Osnovna projekcija je položaj na desnem boku (RL). Ostale projekcije so DV ali VD in LL. Slikamo v popolnem inspiriju, vdihu. Najprej slikamo DV ali VD, nato stranske projekcije, saj pri njih lahko pride do pozicionalnega kolapsa pljuč.(2) Prsni koš podložimo pod grodnico in iztegnemo noge naprej. Slika zajema področje od prednjega vstopa v prsno votlino, dorzalno vključuje trnaste podaljške vretenc, ventralno do kaudalnega konca grodnice, ksifoida. Center je postavljen za plečko. Pri DV ali VD pazimo, da sta leva in desna polovica prsnega koša popolnoma simetrični, grodnica in hrbtenica sta v superpoziciji. Žival držimo ali jo položimo v V-podstavek, pri čemer mora biti, v izogib artefaktom, celotno področje slikanja na podstavku. Sprednje noge so iztegnjene naprej.(2) Trebuh Slikamo v t.i. Ekspiratorni pavzi, takoj po popolnem izdihu. RL, LL: centrirano rahlo kaudalno od zadnjega rebra, podložimo grodnico in zadnje noge, sprednje noge iztegnemo naprej. Z markerjem označimo bok, na katerem leži. Marker postavimo ob ingvinalno regijo. Slika zajema: kranialno, sredino razdalje med kaudalnim robom plečke in ksifoidom. Dorzalno, trnaste podaljške. Ventralno, grodnico. Kaudlano: stegnenični veliki obrtec.(2) VD/DV: centrirano mediano v višini zadnjega rebra, iztegnemo vse noge, žival držimo ali podložimo. Slika zajema kranialno, sredino med kaudalnim robom plečke in ksifoidom. Stransko, trebušno steno. Kaudalno, kolke.(2) Prednje noge Radiogrami dolgih kosti morajo vsebovati proksimalne in distalne sklepe. Pri slikanju sklepa mora biti vidna vsaj 1/3 proksimalne in distalne kosti.(2) Plečka, LM: z iztegnjeno nogo naprej, prizadeta noga je zgoraj, neprizadeta ob kaseti in iztegnjena naprej in navzdol, CdCr: z iztegnjeno nogo naprej, ekspozicija po tabeli za abdomen.(2) Rama, ML: z iztegnjeno nogo naprej in navzdol, CdCr: z iztegnjeno nogo naprej, žival leži na hrbtu. Nadlahtnica, ML: z iztegnjeno nogo naprej in navzdol, druga noga je privezana v smeri nazaj in navzgor, CdCr: z iztegnejno nogo naprej, žival leži na hrbtu.(2) Komolec, Podlahtnici, ML: z iztegnjeno nogo naprej in navzdol, druga noga je privezana v smeri nazaj in navzgor, 179

180 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI CrCd: žival leži na trebuhu z iztegnjenima nogama naprej, glavo zasukamo v stran nasproti slikani nogi. CrL15CdMO, enako kot CrCd vendar pod 15 stopinjskim kotom, ML v popolni fleksiji: s šapo slikane noge v višini glave. Karpus, ML: žival leži na boku, slikano nogo položimo na kaseto, DPa: : žival leži na trebuhu z iztegnjenima nogama naprej, glavo zasukamo v stran nasproti slikani nogi. Ostale projekcije: ML v fleksiji ali ekstenziji, stresni rentgenogrami, pri katerih ocenjujemo intaktnost stranskih vezi, diagonalne projekcije.(2) Metakarpalne kosti in prsti, ML in DPa lahko z razprtimi prsti.(2) Medenica Pomnimo, da je medenica simetrično zgrajena in simetrija mora biti jasno vidna tudi na rentgenogramu.(2) VD z iztegnjenimi kolki, iztegnjene prednje noge kranialno, zadnje noge kaudalno, stegnenici sta rotirani medialno, tako da sta med seboj vzporedni, patele centrirane v patelarnem žlebu. Slika zajema zadnje ledveno vretence in oba kolenska sklepa.(2) VEDNO V SEDACIJI, ŠE POSEBNO, KO OCENJU- JEMO KOLKE! VD v»žabjem položaju«predstavlja projekcijo, kjer so zadnje noge v naravni pokrčeni legi, nekje v kotu 45 stop. (pri večjih psih 90 stop.), na vzdolžno os hrbtenice.(2) RL/LL, med zadnji nogi vdenemo kvader pene gobe. Noge postavimo v škarjast položaj, spodnja noga kranialno, zgornja noga kaudalno. Označimo spodaj ležečo nogo!(2) Hrbtenica Posebno pozornost posvetimo strogemu vzporednemu poteku hrbtenice z mizo, oz. kaseto. Uporabljamo penaste blazine, s katerimi obdržimo vzporednost. Uporabljamo VD projekcije, stranske projekcije ali projekcije v ekstenziji in fleksiji npr. pri vratnem delu hrbtenice. Uporabljamo čim ožje polje.(2) Glava Osnovno slikanje: DV ali VD Bulla Tympani: DV, RL in LL diagonalno stopinj, projekcija skozi odprta usta z 10 stopinjskim naklonom smrčka v kranialno smer, Nosni prehodi: DV, RL ali LL, Frontalna ali rostrokaudalna projekcija (»skyline view«), projekcija skozi odprta usta, Temporomandibularni sklepi: diagonalni RL in LL z 10 stopinjskim nagibom, DV.(2) Zadnje noge Stegnenica, ML: neslikana noga v abdukciji, CrCd: enako kot za kolke (zgoraj v tekstu). Koleno, ML, neslikano nogo potisnemo naprej in navzgor izven interesnega polja, spodnja slikana noga prosto pade na kaseto. CdCr: žival leži na trebuhu in slikano nogo iztegnemo nazaj. Drugo nogo pokrčimo ali ravnotako iztegnemo nazaj. V izogib popačenosti zasukamo rentgensko cev za 10 do 15 stopinj v kranialno smer. Tibia in fibula, ML: enako kot pri kolenu ali stegnenici, vendar je center postavljen na sredino golenice. CrCd: enaka postavitev kot za kolke, vendar je center postavljen na sredino golenice. Tarzus, ML: žival leži na boku, slikano nogo položimo na kaseto, DPl: žival leži na hrbtu. Slikani tarzus iztegnemo in fiksiramo s trakom. Ostale projekcije: ML v fleksiji ali ekstenziji, stresni rentgenogrami, pri katerih ocenjujemo intaktnost stranskih vezi, diagonalne projekcije. Metatarzalne kosti in prsti, ML in DPl lahko z razprtimi prsti.(2) Literatura (1) Kealy J.Kevin, McAllister, Hester. Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat. Third Edition. W.B. Saunders Company, 2000: 1-3. (2) Sirois M, Anthony E, Mauragis D. Handbook of Radiographic Positioning for Veterinary Technicians. Delmar Cengage Learning, 2010: (3) O`Brien R, Barr F. BSAVA Manual of Canine and Feline Abdominal Imaging. BSAVA, 2009:

181 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI B IOMEDIS Biomedis M.B.. Slokanova 12, 2000 Maribor T F info@biomedis-mb.si Možno določanje krvne skupine pri psih in mačkah pri samo 1% PCV! Na voljo posamično pakiranje in po novem tudi pakiranje po 20 testov. FASSISI Triple Kombiniran trojni test za vašo ambulanto za male živali Biomedis M.B.. Slokanova 12, 2000 Maribor T F info@biomedis-mb.si B IOMEDIS Zakaj bi uporabljali samo en test, če so možne kombinacije! Giardia, Parvo in Corona virus paralelno v enem vzorcu- hitro 181 in cenovno ugodno.

182 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI VETERINARSKI TEHNIK KOT MAČJA MAMA Vanja Knez Izvleček Pri svojem delu se veterinarski tehnik v mali praksi ali v zavetiščih dnevno srečuje z mačjimi mladiči različne starosti in seveda tudi z njihovimi skrbniki. Pomembno je, da tehnik pri mladičih zna oceniti starost mladiča in pozna osnovne tri nevarnosti pri oskrbi mladiča, na katere mora biti pozoren: tj. hipotermija, dehidracija in hipoglikemija. Seznanjem mora biti z neonatalno izoeritrolizo predvsem pri pasemskih mačkah, poznati vidne kongenitalne napake in osnovno oskrbo mladiča hranjenja, cepljenja in sterilizacije in kastracije. Splošni pregled mladiča Predvsem je pomembno, da najprej ugotovimo dobro anamnezo. Pomembna vprašanja skrbniku so: kje ste ga našli, koliko časa ga imate, ste ga nahranili, je sesal ali že jedel, je uriniral, kakšen je bil urin, je šel na blato, je živahen, Mladičev ne oživljamo, če opazimo kongenitalne napake kot so spina bifida, volčje žrelo, anomalije tačk (pozor - ukrivljenost zadnjih tačk po porodu je lahko lega v maternici), hidrocefaluse, večjih umbilikalnih hernij, Normalne vrednosti sesnega mladiča so C, srčni utrip udarcev na min., dihanje vdihov na minuto. Mladiči odprejo oči v starosti 10 dni po porodu, nekateri se lahko skotijo že z odprtimi očmi ali pa so tudi hitrejši pri odpiranju, npr. siamske pasme mačk. Pupilarni refleks je prisoten od dne, normalno vidijo pri 30-ih dneh. Roženica je modra od tedna, nato se obarva. Popkovina odpade v treh dneh. Ušesni kanali so zaprti do 9. dne ( dni), sluh se razvije med 4. in 6. tednom. Imajo zelo razvit voh, bolečina je prisotna že od rojstva. Okrog začnejo kobacati med 7. in 14. dnevom, hoja se začne po 14. dnevu. Do 3. tedna je potrebno stimulirati urin in defekacijo, nato so že samostojni. Incisivi in kaninusi zrastejo v starosti od tedne, premolarci v tednu. Zobna formula mladičev je 2 (I3/3,C1/1,P3/2). Pregled opravimo na segreti podlagi, najboljše so grelne blazine ali termoforji. Vanja Knez, dr.vet.med. Mladiča stehtamo. Dobro je, da imamo v ambulanti kakšno manjšo tehtnico za tehtanje. Telesna teža novorojenega mladiča je povprečno g. Normalno teža narašča dnevno g na dan. Po dveh tednih mladič podvoji rojstno težo. Kožuh mladiča mora biti čist in svetleč, sluznice lepe rožnate in ne sive ali modre. Pregleda se na vidne kongenitalne napake. Popek mora biti čist in suh, brez izcedka ali rdečine. Stimuliramo uriniranje in pregledamo barvo urina in blato (60% bolnih mladičev ima drisko). Trebušček je po hranjenju poln, napihnjen. Pri bolnem mladiču je upadel. Zdrav in sit mladič je zadovoljen in spi, bolan in lačen pa cvili in je nemiren. Diagnostika, ki jo lahko naredimo pri tako majhnemu mladiču je: odvzem krvi za merjenje glukoze, razmaz krvi - mladiči imajo fiziološko anemijo v starosti od tednov, pregled urina na spec. težo, pri mladičih je 1.020, lahko tudi nižja, pregled blata na parazite; priporoča se odpravljanje glist od 3. tedna starosti dalje po protokolu. Najpogostejši vzroki pogina mladičev do 3. tedna starosti so: neinfekcijski; asfikcija, hipoglikemija, dehidracija, hipotermija, poškodbe, neonatalna izoeritroliza, driska, genetske anomalije, infekcijske; bakterije, virusi; herpes, calici, parvo, gardia, gliste, kokcidija, Hipotermija Normalna temperatura mladiča je C. V prvih štirih tednih ne morejo regulirati telesne temperature, do 6. dneva starosti ne drgetajo (shiver refleks). Za ohranjanje temperature je idealen inkubator, če ga nimamo, si lahko pomagamo z grelnimi lučkami, blazinami,toplo kopeljo, toplo infuzijo C, ki jo dajemo i/v, i/ss ali kot klizmo. Podhlajenega mladiča nikoli ne smemo nahraniti, ker lahko povzročimo ileus ali inspiracijsko pljučnico. Hipoglikemija Nastopi, ko je glukoza pod 3 mmol/l, pogosto pri bolnih ali osirotelih mladičih. Lahko je tudi posledica sepse, driske, bruhanja, hipotermije ali nepravilnega hranjenja. Če mladič ni 182

183 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI podhlajen ali dehidriran, apliciramo 5-10% glukozo oralno 1ml na 100g telesne teže s sondo dokler si ne opomore, nato ga nahranimo z mlekom. potrebno čim več ukvarjati, da je v stiku z različnimi ljudmi; kot tudi z otroci in ostalimi hišnimi ljubljenčki, vendar pa le tako, da ni ogroženo njegovo zdravje. Dehidracija Lahko nastopi ob driski, bruhanju, nezadostnem hranjenju. Stopnjo dehidracije pri mladičih je težko ugotoviti s kožnim prijemom, bolj se lahko orientiramo po urinu, ki mora biti svetel in čist. Pri dehidriranem mladiču je temen in spec. teža je nad Za rehidracijo uporabljamo RL i/v ali s/c 3-4 ml/100g telesne teže, po potrebi z dodatkom glukoze. Neonatalna izoeritroliza Mačke imajo krvne skupine A, B in AB. Krvna skupina A je dominantna, B pa recesivna. Problem se pojavi pri materi B krvne skupine, ki je parjena s samcem A krvne skupine in mladiči A krvne skupine, ki zaužijejo protitelesa s kolostrumom v prvih 24 urah; kar ima za posledico pogin. V izogib temu se priporoča vzrediteljem testiranje krvne skupine pred parjenjem. Mladiče matere B krvne skupine in očeta A krvne skupine se lahko testira s krvjo iz popkovine. Mladiči B krvne skupine lahko ostanejo pri materi, mladiče A krvne skupine pa se odstrani za 24 ur in hrani z nadomestnim mlekom. Znaki neonatalne izoeritrolize sozlatenica, rjav urin, nekroza repkov in pogin. Varni antibiotiki, ki jih lahko uporabljamo so amoksiciklin, amoksiciklin s klavulansko kislino, cefalosporin. Apliciramo jih i/v, i/ss pred i/m,s/c ali per/os. Imunost V primeru, da je mladič osirotel, se priporoča serum. Protokoli dajanja so različni in odvisno od starosti, taka zaščita pa naj bi bila zadostna do 4 6 tedna starosti. Cepljenje mačjega mladiča, če je mati bila necepljena in je mladič brez zaščite, se lahko začne pri starosti 7 tendov (registrirana cepiva v SLO) po protokolu CORE cepljenja in se zaključi v starosti tedna. Cepi se proti parvovirusu, herpes in calici. Za mačke, ki niso za vzrejo, se priporoča sterilizacija in kastracija pri starosti 4. mesecev v izogib prezgodnji brejosti. Prehrana Za hranjenje priporočamo komercialno mleko. Ponudimo toplo s temperaturo C, hranimo v pozi sesanja. Mladiče, ki ne morejo sesati, nahranimo s hranilno sondo. Maksimalna kapaciteta želodčka mladiča je 4 ml /100 g TT. V prvih 2 tednih hranimo na 2-4 ure, nato manj pogosto. Do tretjega tedna je potrebno stimulirati izločanje urina in blata po hranjenju ter po 4. tednu počasi dodajati komercialno hrano do 6. tedna starosti, ko začnemo postopoma ukinjati mleko. Dudo začnemo počasi menjati na žličko in nato na posodico. Socializacija Pomembna pri mačjih mladičih je tudi zgodnja socializacija, ki se začne že pri 2. tednih starosti. Z mladičem se je 183

184 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI INTESTINALNA LIMFANGIEKTAZIJA PRI PSU Maja Brložnik, Tanja Švara, Mitja Gombač, Milan Pogačnik Povzetek Intestinalna limfangiektazija je razširitev limfnih žil v črevesju, kar lahko izzove enteropatijo z izgubo beljakovin. Psa pasme ameriški stafordširski terier, starega 5 let, smo na kliniko sprejeli zaradi apatije, neješčnosti in povečanega trebuha. Kljub enotedenskem zdravljenju s furosemidom in enrofloksacinom se je njegovo zdravstveno stanje slabšalo. S kliničnim pregledom smo ugotovili oteženo dihanje ter transudat v trebušni in prsni votlini, z ultrazvočno preiskavo pa zadebeljeno steno tankega črevesa. S krvnimi preiskavami smo diagnosticirali hudo hipoalbuminemijo in hipoproteinemijo, znižane vrednosti vseh elektrolitov, zvišan hematokrit in levkocitozo z nevtrofilijo. Analiza urina ni pokazala odstopanj od normalnih vrednosti. Na podlagi opravljenih preiskav smo diagnosticirali enteropatijo z izgubo beljakovin. Lastniku smo svetovali biopsijo črevesa, a se zanjo ni odločil. Psa smo zdravili z antiparazitiki, antacidom, antibiotikom in kortikosteroidom ter mu predpisali hipoalergeno dieto brez maščob. Po začetnem izboljšanju se je zdravstveno stanje poslabšalo, zato smo psa evtanazirali. Pri raztelesbi smo ugotovili močno zadebeljeno in togo steno tankega črevesa in zmerno povečane črevesne bezgavke. Črevesne resice, predvsem v duodenumu in jejunumu, so bile močno zadebeljene in bele. S patohistološko preiskavo smo v steni tankega črevesa ugotovili številne močno razširjene limfne žile - značilnost intestinalne limfangiektazije, in močno plazmocelularno vnetje sluznice, ki je najverjetneje povzročilo bolezen. Ključne besede: veterinarska medicina, pes, enteropatija z izgubo beljakovin, limfangiektazija, patohistološka preiskava Maja Brložnik 1 dr. vet. med, Dr. Tanja Švara 2 dr. vet. med., Dr. Mitja Gombač 2 dr. vet. med., prof. dr. Milan Pogačnik 2 dr. vet. med. 1 PRVA-K, Klinika za male živali, Gorkičeva 6, Ljubljana 2 Inštitut za patologijo, sodno in upravno veterinarstvo, Veterinarska fakulteta, Gerbičeva 60, Ljubljana Uvod Intestinalna limfangiektazija (IL) je razširitev limfnih žil v črevesju. Je eden od pogostejših vzrokov enteropatije z izgubo beljakovin (angl. protein-losing enteropaty, PLE) (1, 2). IL je lahko primarna ali sekundarna. Primarna IL je prirojena motnja, ki nastane zaradi nezadostnega števila ali aplazije limfnih žil. Sekundarna IL, ki se razvije pri odraslih psih, pa je lahko posledica oviranega pretoka skozi limfne žile zaradi lipogranulomatoznega vnetja limfnih žil in infiltratov vnetnih ali novotvorbnih celic v steni črevesa, ali venske hipertenzije, ki nastane zaradi desnostranskega srčnega popuščanja, hidroperikardija, perikarditisa in portalne hipertenzije (1, 2, 3, 4). Zaradi povečanega pritiska v limfnih žilah se te razširijo, postanejo bolj krhke in zlahka počijo, zato v črevesno svetlino uhaja limfa, ki je bogata s hilomikroni, limfociti in proteini (2). IL je redka bolezen, pojavi se lahko pri katerakoli pasmi psov (4). Pasemska predispozicija za prirojeno IL ni znana, pridobljena IL pa se z večjo incidenco pojavlja pri jorkširskih terierjih (1), basenjih, lundehundih in mehkodlakih pšeničnih terierjih (1, 2, 5). Klinični znaki IL so lahko različni: nekateri psi kažejo nejasne in nespecifične znake, kot sta letargija in/ali neješčnost (lahko pa celo požrešnost), nekateri imajo drisko in bruhajo, pri nekaterih se kažejo znaki izgube beljakovin, s posledičnim ascitesom, podkožnimi edemi in hidrotoraksom (2, 4). Značilni rezultat krvnih preiskav je hipoalbuminemija, v nekaterih primerih se pojavljajo tudi limfopenija, hipoholesterolemija in hipokalcemija (1, 2, 3, 4). Diagnozo dokončno potrdimo šele s patohistološko preiskavo bioptov črevesa, s katero ugotovimo značilno razširitev limfnih žil v črevesni steni (1, 2, 4). Terapija vključuje zdravljenje primarne bolezni, simptomatsko zdravljenje in diete z nizko vsebnostjo maščob. Pri postavljanju prognoze moramo biti previdni, saj se mnogi psi slabo odzovejo na zdravljenje (2, 3, 5). Klinični primer Pes pasme ameriški stafordširski terier, star 5 let in težek 22 kg, je bil na kliniko sprejet zaradi pridobitve drugega mnenja glede diagnoze in zdravljenja. Pred tednom je bil pes zaradi povečanega trebuha in letargije že veterinarsko pregledan, ugotovljen je bil ascites in postavljena diagnoza srčnega popuščanja. Kljub zdravljenju z enrofloksacinom in furosemidom se mu je zdravstveno stanje slabšalo. S kliničnim pregledom smo ugotovili dehidracijo temperaturo 38,3 C, sinusno tahikardijo (pulz je bil pravilen in 184

185 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI močan, 160 udarcev na minuto), mešano dispnejo (dihanje 40/minuto) ter transudat v prsni in trebušni votlini (bistra tekočina s specifično težo in brez proteinov). Z ultrazvočno preiskavo trebuha smo ugotovili ascites, povečane mezenterialne bezgavke, zadebeljeno steno tankega črevesa s hiperehogeno progavostjo sluznice, razširjeno svetlino tankega črevesa in benigno hiperplazijo prostate. Srce in drugi organi trebušne votline so bili primerne velikosti in ehogenosti. S hematološkimi preiskavami krvi smo ugotovili zvišan hematokrit (61%, referenčna vrednost %), eritrocitozo (8,5 x /l, referenčna vrednost 5,5-8,5 x /l), levkocitozo (18,1 x 10 9 /l, referenčna vrednost 5,5-16,9 x 10 9 /l) z nevtrofilijo (15,41 x 10 9 /l, referenčna vrednost 2-12 x 10 9 /l) in trombocitozo (505 K/μl, referenčna vrednost K/μl). Število limfocitov je bilo nizko, 0,5 x 10 9 /l (referenčna vrednost 0,5-4,9 x 10 9 /l). Biokemijske preiskave krvi so pokazale hipoalbuminemijo (9 g/l, referenčna vrednost g/l) in hipoproteinemijo (38 g/l, referenčna vrednost g/l). Celokupni kalcij je bil 1,6 mmol/l, korigirana vrednost glede na albumine pa je bila 2,25 mmol/l (referenčna vrednost 1,98-3,0 mmol/l). Ostali preiskovani parametri (sečnina, kreatinin, glukoza, totalni bilirubin, globulini, alanin-aminotransferaza, alkalna fosfataza, aspartat-aminotransferaza, gama-glutamil transferaza) so bili v območju referenčnih vrednosti. Z merjenjem elektrolitov smo ugotovili hiponatremijo (140 mmol/l, referenčna vrednost mmol/l), hipokalemijo (3,0 mmol/l, referenčna vrednost 3,5-5,8 mmol/l) in hipokloremijo (108 mmol/l, referenčna vrednost mmol/l). Analiza urina je pokazala specifično težo 1.040, ph 5, proteine+, razmerje protein/kreatinin v urinu pa manjše od 0,05. Urinski sediment je bil brez posebnosti. Na podlagi opravljenih preiskav smo diagnosticirali PLE. Lastniku smo svetovali biopsijo črevesa, vendar se zanjo ni odločil. Psa smo terapirali z antiparazitikom (Zantel, 2 tableti/dan 3 dni zapored in čez 14 dni), ranitidinom (Ranital, 2mg/kg/12h), metronidazolom (Efloran, 400 mg tablete 1 tableta/12h p/o), metilprednizolonom (Medrol, 24mg/12h p/o), vitaminom B12 (Hepavit, 500µg s/c 1-krat tedensko) in infuzijami (Ringer, Hes, Duphalyte ) ter mu odstranili transudat iz prsne votline. Predpisali smo strogo hipoalergeno dieto brez maščob. Psa so lastniki hranili z doma pripravljeno hrano z nizko vsebnostjo maščob in beljakovinami, ki jih do sedaj ni užival; s konjskim mesom, divjačino, krompirjem in ajdo. Po 4 dneh zdravljenja se je klinično stanje psa izboljšalo: bil je živahen in zelo ješč, blato je bilo formirano, v trebuhu in prsnem košu je bilo zelo malo tekočine. Vrednost albuminov se je dvignila na 14 g/l. Deset dni po začetku zdravljenja se je spet pojavila driska, vrednost albuminov pa se je znižala na 6 g/l. V 20 dneh je pes izgubil 2 kg telesne teže, blato je bilo mehko, vrednost albuminov je bila 12 g/l. En mesec po začetku zdravljenja je hidrotoraks spet izzval dispnejo. Vrednost albuminov je bila 9 g/l. Psa smo dva meseca po postavitvi diagnoze evtanazirali zaradi slabega zdravstvenega stanja. Pri raztelesbi močno shujšanega psa s telesno težo 13 kg, smo ugotovili močno zadebeljeno in togo steno tankega črevesa in zmerno povečane črevesne bezgavke. Črevesne resice so bile predvsem v duodenumu in jejunumu močno zadebeljene in bele (Slika 1A). V trebušni votlini je bilo 2 l, v prsni votlini pa 0,5 l transudata. Poleg tega smo ugotovili močno akutno dilatacijo obeh srčnih prekatov, multifokalne erozije želodčne sluznice, posamezne majhne brazgotine v skorji ledvic in kronično vnetje sečnega mehurja. S patohistološko preiskavo smo v steni tankega črevesa videli značilno sliko intestinalne limfangiektazije, s številnimi močno razširjenimi limfnimi žilami. Lamina proprija sluznice je bila difuzno in gosto infiltrirana s plazmatkami (Slika 1B). Na osnovi opravljene preiskav smo diagnosticirali IL. Slika 1. Pes, intestinalna limfangiektazija. A. Sluznica tankega črevesa z zadebeljenimi in belimi črevesnimi resicami. B. Tanko črevo s številnimi močno razširjenimi limfnimi žilami in infiltratom plazmatk v sluznici, HE, x 40. Razprava Klinična ugotovitev PLE predstavlja velik izziv. Diagnozo postavimo tako, da dokažemo hipoalbuminemijo in izključimo nefropatijo, hepatopatijo in izgubo beljakovin s krvjo skozi kožo (1, 2, 3) ali pa jo potrdimo z merjenjem koncentracije α1-proteaznega inhibitorja v fecesu (1, 5). V našem primeru smo z ultrazvočnim pregledom trebuha ter preiskavami krvi in urina izključili vse tri diferencialne diagnoze, ki jih navaja literatura, in diagnosticirali PLE. Vzrok PLE je lahko posledica generalizirane motnje ali 185

186 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI bolezni prebavil. Med generalizirane motnje spadajo: kongestivna srčna bolezen, nefrotski sindrom in metastatske novotvorbe (2, 6). Z ultrazvočno in radiografsko preiskavo prsnega koša in trebuha ter s preiskavami krvi smo v našem primeru te motnje izključili. Med obolenja prebavil, ki so lahko vzrok PLE, uvrščamo bolezni, ki povečajo permeabilnost sluznice in povzročajo motnje limfnega obtoka. Med vzroke, ki povečajo permeabilnost sluznice, spadajo parazitske invazije, mehanična obstrukcija črevesa (invaginacija ali tujek), alergije na hrano, črevesno vnetje idr. Vzroka za motnje limfnega obtoka pa sta lahko IL in maligni limfom (1, 2, 3, 6). Natančna določitev vzroka gastrointestinalnega obolenja je možna le z biopsijo črevesne sluznice in patohistološko preiskavo, za kar se lastnik v našem primeru ni odločil. V našem primeru je bil pes star 5 let. Potočnjak in sod. (2001) so IL prav tako ugotvoili pri psu staremu 5 let,. Kull in sod. (2001) pa so IL ugotovili pri psih, starih med 2 in 14 leti; povprečna starost je bila 8,3 leta (3). Pridobljena IL se z večjo incidenco pojavlja pri nekaterih pasmah psov, med katerimi ni ameriškega stafordširskega terierja (1, 2, 3, 5). Klinični znaki in spremembe, ugotovljene pri kliničnemu pregledu, so bile pri našem psu take, kot jih opisujejo v literaturi: driska, bruhanje, ascites, izguba telesne teže, apatija, neješčnost in povečan trebuh (1, 2, 3, 5). Manj pogosto opisujejo tudi tromboembolizem, polidipsijo in poliurijo ter krče (1,7). Driska je najbolj pogost klinični znak, vendar pa je včasih ni ali vsaj ni očitna (2), kar smo ugotovili tudi v našem primeru, saj je lastnik povedal, da je blato psa normalno. Z ultrazvokom smo ugotovili ascites, povečane mezenterialne bezgavke, zadebeljeno steno s»progavostjo«in razširjeno svetlino tankega črevesa, kar opisujejo tudi drugi avtorji (3, 8). Za razliko od podatkov v literaturi pa nismo ugotovili hiperehogene sluznice tankega črevesa, hiperehogenega mezenterija in hipermotilnosti črevesa, ki so prav tako pogosti pri psih s to boleznijo (3, 8). Rezultati laboratorijskih preiskav pri psih z IL niso vedno značilni (2). Za IL je najbolj značilna hipoalbuminemija (2, 3). Pogosto so znižani tudi serumski globulini, vendar pa je lahko njihova koncentracija tudi normalna. Slednje smo ugotovili tudi v našem primeru. Tak izvid je bil najverjetneje posledica povečanega nastanka globulinov ob vnetnem procesu v črevesu (2). Pri našem psu je bila vrednost albuminov 9 g/l (referenčna vrednost g/l), kar je zelo nizko in kaže na hudo obliko IL, kar smo potrdili s patohistološko preiskavo. Po podatkih Kulla in sod. (2001) je stopnja hipoalbuminemije v močni korelaciji s patohistološkimi spremembami (3). Psi z IL so pogosto limfopenični (2, 3, 4), saj se limfociti izgubljajo z limfo. V našem primeru je bila vrednost limfocitov nizka, a še v območju referenčnih vrednosti. Pogosto navajajo tudi hipokalcemijo, ki je posledica malabsorbcije maščobe (in zato je zmanjšana absorbcija kalcija) in vitamina D, vendar pa hipokalcemija zelo redko povzroči klinične znake (2). Vrednost celokupnega serumskega kalcija je lahko le navidezno nizka zaradi znižane vrednosti serumskih albuminov, zato jo moramo korigirati. Koncentracija korigiranega kalcija je lahko znotraj referenčnih vrednosti, kar smo ugotovili tudi v našem primeru. Druga biokemična odstopanja pri psih z IL so še hipoholesterolemija in zvišanje vrednosti alanin-aminotransferaze (ALT) in alkalne fosfataze (ALKP) (2). V našem primeru so bile vrednosti jetrnih encimov znotraj referenčnih vrednosti. Ugotovili smo še znižane vrednosti vseh elektrolitov, kar pa lahko najverjetneje pripišemo delovanju furosemida. Z analizo urina pri IL ne ugotovimo odstopanj od normale (2), kar smo potrdili tudi v našem primeru. Potrditev IL temelji na patohistološki preiskavi biopta tankega črevesa. Za odvzem ustreznega vzorca je najbolj zanesljiva laparotomija, ki omogoča odvzem bioptov vseh plasti črevesne stene (1, 3, 9). V našem primeru smo vzorce za patohistološko preiskavo odvzeli šele ob raztelesbi. Pri raztelesbi smo opazili zadebeljene in bele črevesne resice v tankem črevesu, kar navajajo tudi drugi avtorji (1, 2, 3, 4). S patohistološko preiskavo smo ugotovili značilno razširjene limfne žile v vseh plasteh tankega črevesa, kar opisuje tudi literatura (1, 2, 3, 4). Diagnosticirali smo še močno plazmocelularno vnetje sluznice, ki je bilo najverjetnejši vzrok za limfangiektazijo. Vnetne celice so lahko eden od dejavnikov, ki motijo pretok limfe in povzročijo sekundarno limfangiektazijo (2). Pri psih s sekundarno IL lahko pogosto najdemo infiltrate vnetnih celic v črevesni sluznici (2, 3, 4). Najbolj pogosto se pojavlja limfocitno-plazmocitarno vnetje, ostali tipi vnetij, vključno z plazmocitarnim vnetjem, pa so redki (3). Za razliko od Willarda in sod. (2001) in Kulla in sod. (2001) pa nismo ugotovili sprememb črevesnih kript. IL je pri psih pogosto sekundarna, zato lahko zdravljenje primarne bolezni izboljša potek bolezni. Pri zdravljenju psov z IL pogosto uporabljamo antibiotike in kortikosteroide v imunosupresivnih dozah, v hujših primerih pa lahko uporabimo tudi druga imunosupresivna zdravila (2, 3). V našem primeru smo psa zdravili z metilprednizolonom in metronidazolom. Najpomembnejši vidik zdravljenja IL je sprememba diete (2). Omejitev količine maščob, še posebej dolgoverižnih trigliceridov, je povezana s povečanjem koncentracije serumskih proteinov, blažjimi patohistološkimi spremembami in izboljšanjem kliničnih znakov (2). Psi z IL so tako kot psi z drugimi črevesnimi boleznimi nagnjeni k pomanjkanju vitamina B12 (2), zato smo ga vključili v terapijo. Psa smo evtanazirali 2 meseca po diagnosticiranju PLE. Prognoza psov z IL je v mnogih primerih kljub ustreznemu zdravljenju slaba (2, 3, 5, 7), saj veliko psov preživi le kratek čas po postavitvi diagnoze (2, 3, 7), v povprečju le 5 mesecev (7). Zaključek Na PLE moramo posumiti pri vsakem psu s hipoalbuminemijo. Možen vzrok za PLE je IL - heterogena bolezen, pri kateri se pojavljajo številni, a za bolezen nespecifični simptomi, kot so driska, ascites, hipoalbuminemija, limfopenija, hipokalcemija, hipoholesterolemija ter zadebeljena in spremenjena črevesna stena. IL lahko diagnosticiramo le s patohistološko preiskavo stene tankega črevesa, v prihodnosti pa bodo morda na voljo tudi neinvazivni diagnostični postopki (3). 186

187 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI LITERATURA 1. Peterson PB, Willard MD (2003). Protein-losing enteropathies. Vet Clin Small Anim 33: Melzer KJ, Sellon RK (2002). Canine intestinal lymphangiectasia. Compendium 24: Kull PA, Hess RS, Craig LE, et al. (2001). Clinical, clinicopathological, radiographic, and ultrasonographic characteristics of intestinal lym phangiectasia in dogs: 17 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 219: Potočnjak D, Ramadan K, Kučer N, et al. (2001). Secondary intestinal lymphangiectasia in a dog - case report. Veterinarski arhiv 71: Willard MD, Helman G, Fradkin JM, et al. (2000). Intestinal crypt lesions associated with protein-losing enteropathy in the dog. J Vet Intern Med 14: Brooks TA (2005). Case study in canine intestinal lymphangiectasia. Can Vet J 46: Littman MP, Dambach DM, Vaden SL, et al. (2000). Familial protein-losing enteropathy and protein loosing nephropathy in soft coated wheaten terriers: 222 cases ( ). J Vet Intern Med 14: Sutherland-Smith J, Penninck DG, Keating JH, et al. (2007). Ultrasonographic intestinal hyperechoic mucosal striations in dogs are associated with lacteal dilation. Vet Radiol Ultrasound 48: Larson RN, Ginn JA, Bell CM, et al. (2012). Duodenal endoscopic findings and histopathologic confirmation of intestinal lymphangiectasia in dogs. J Vet Intern Med 26:

188 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI ZDRAVLJENJE RAN Z MEDOM Vladimira Erjavec, Barbara Lukanc Zgodovina uporabe medu v medicini Najstarejša znana poročila o medicinski uporabi medu za zdravljenje ran in razjed segajo v 2. tisočletje pred našim štetjem. V srednjem veku je šla uporaba medu v medicinske namene v pozabo, v 17. stoletju pa so za zdravljenje ran spet začeli priporočati med. Ker ni bil znan mehanizem delovanja medu, se njegovih učinkov ni jemalo resno in ga v splošni medicini niso uporabljali. Uporaba medu pa ni šla v pozabo v tistih delih sveta, kjer ni bilo denarja za razvoj novih zdravil, to so Azija, Afrika, vzhodna Evropa in Rusija, kjer so med ves čas uporabljali za zdravljenje inficiranih ran in opeklin. Leta 1919 so v laboratorijih dokazali antibakterijski učinek medu, a so med iz medicine kmalu izpodrinili na novo odkriti antibiotiki (de Rooster in sod., 2008). Zdravilne lastnosti medu so v humani medicini začeli ponovno odkrivati v zadnjih časih, in sicer kot alternativo predvsem pri tistih ranah, kjer so preizkusili vse moderne tehnike zdravljenja in te niso bile učinkovite. Najbolj so proučevali manukin med iz Avstralije. V preteklosti so pri zdravljenju ran pripisovali enake učinke medu in sladkorju, vendar pa fizikalne, kemične in biološke lastnosti medu in sladkorja niso enake, ker sladkor zaradi razredčitve na rani izgubi antibakterijski učinek, med pa ne (Mathews in Binnington, 2002). Sestava medu Med je sestavljen iz približno 180 različnih organskih in anorganskih snovi. Glavni sestavini medu sta sladkor (monoin oligosaharidi) in do 20 % vode. Vsebuje tudi aminokisline, minerale, kisline, encime, vitamine, arome, hormone, dušik in pepel. Encim glukozna oksidaza, ki ga v med izločajo čebele, v prisotnosti kisika pretvori glukozo v glukono delta lakton, pri čemer nastane vodikov peroksid. Vodikov peroksid konzervira med in inhibira rast mikroorganizmov. Pod vplivom vode se glukono delta lakton spremeni v glukonsko kislino, ki medu zniža ph, aminokisline v medu pa delujejo kot pufer (White in sod., 1963, Weston, 2000). Antibakterijski učinek medu Na med so občutljive različne vrste bakterij, in sicer anaerobne, aerobne, po Gramu pozitivne in negativne bakterije (Allen in sod., 1991, Mollan, 1992). Dokazali so tudi antimikotično delovanje proti Candidi (Osman in sod., 2003), določenim vrstam Aspergillusa in Penicilliumu (Mollan, 1992). Ko so iz medu z etil acetatom ekstrahirali frakcije, je imel med inhibitorni učinek na vse testirane mikroorganizme, medtem ko neobdelan med ni imel učinka na kvasovke in plesni (Zaghloul in sod., 2001). Mehanizem delovanja medu in učinki na rano Vodikov peroksid učinkuje baktericidno (Bang in sod., 2003), stimulira angiogenezo (Tur in sod., 1995) in pospeši celjenje ran s tem, da izboljša rast fibroblastov, mobilizira epitelne celice iz robov rane, po drugi strani pa aktivira tudi še vitalne epitelne celice iz dlačnih foliklov (Efem 1988, Molan 1998). Konstantna prisotnost nizke koncentracije vodikovega peroksida je bolj učinkovita, kot če deluje v višji koncentraciji samo enkrat in krajši čas, pri čemer lahko poškoduje tkivo (Bang in sod., 2003). Glukoza in nizek ph medu stimulirata baktericidno aktivnost makrofagov (Mollan, 1992). Kisel ph v fagocitnih vakuolah makrofagov prav tako prispeva k ubijanju bakterij (Mollan, 2002). Zaradi higroskopskega učinka medu ta na mesto rane povleče limfo, v kateri so makrofagi, ki zagotavljajo nadaljnje čiščenje rane. Z limfo pridejo tudi raztopljene hranilne snovi, ki so potrebne za hrano celicam, da lahko nastane novo tkivo (Bergman in sod., 1983, Molan 1999). Med in vitro stimulira monocite, da proizvajajo pro- in antiinflamatorne citokine (Tonks in sod., 2003). Histološko so dokazali, da je bila obnova tkiva pri površinskih poškodbah kože en teden po zdravljenju z medom minimalno inficirana (Subrahmanyam 1998). V vlažnem okolju, ki ga zagotavlja med, imajo miofibroblasti boljšo kontraktivno sposobnost in zato povlečejo robove rane skupaj (Efem, 1988). Dodatna prednost vlažnega okolja na rani brez nastanka kraste je hitrejše celjenje in manj brazgotin, ker lahko epitelizacija poteka brez ovir (Subrahmanyam 1998). Obveza z medom deluje na rani zaščitno, ker prepreči dostop novim bakterijam, za bakterije na rani pa ustvari anaerobne pogoje, v katerih se ne morejo razmnoževati. Med inhibira nastanek seroznega eksudata, s tem zavre tudi rast bakterij, saj je eksudat zelo primeren medij za razmnoževanje bakterij. Pri zdravljenju ran z medom je manj rdečine, manj bolečine (Mollan, 2002) in zaradi osmotskega učinka tudi manjši vnetni edem (Efem 1998), s tem pa je proces celjenja ran na koži hitrejši (Bergman in sod., 1983). Med tudi preprečuje neprijeten vonj v rani. Bakterije presnavljajo sladkorje iz medu namesto aminokislin in proteinov iz seruma in nekrotičnega tkiva, pri čemer namesto neprijetnega vonja amoniaka in žveplovih sestavin nastaja mlečna kislina (Nychas in sod., 1988). Dr. Vladimira Erjavec dr. vet. med., Dr. Barbara Lukanc dr. vet. med. Klinika za kirurgijo in male živali, Veterinarska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Cesta v Mestni Log 47, 100 Ljubljana 188

189 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Uporaba medu v medicini in veterini Ker deluje med baktericidno tako na občutljive kot na rezistentne bakterije, je dobra alternativa za zdravljenje ran, ki so inficirane z bakterijami, odpornimi na antibiotike (Willix in sod., 1992). Medicinski med lahko uporabljamo za zdravljenje kontaminiranih akutnih in kroničnih ran, travmatskih ran, opeklin, dekubitusov in onkoloških ran. V inficiranih ranah po zdravljenju z medom niso bile več prisotne rezistentne bakterije (Efem, 1988, Dunfort in sod., 2000). Količina medu, ki ga uporabimo za rano, je odvisna od vrste rane. Za rane, ki so globoko inficirane, je potrebna večja količina medu, da lahko med z difuzijo učinkovito deluje antibakterijsko. Priporoča se 30 ml medu za prekritje rane velikosti 10 x 10 cm (Mathews in Binnington, 2002). Obveze z medom se na rano ne prilepijo niti po razredčitvi medu s tekočino, ki izhaja iz rane. Zato lahko obveze enostavno in neboleče odstranimo z rane in pri tem minimalno poškodujemo tkivo in povzročimo minimalno krvavitev (Subrahmanyam, 1993). Pred namestitvijo nove obveze moramo rano na hitro sprati z vodo, da odstranimo z nje debris. Ker je med dobro topen v vodi, je odstranitev debrisa z rane zelo enostavna. Od stopnje kontaminiranosti rane in količine eksudata je odvisna pogostnost menjavanja obveze. Navadno je dovolj menjavati obvezo enkrat dnevno, če pa ugotovimo, da je obveza na začetku zdravljenja zelo napojena z eksudatom, jo je treba menjavati večkrat na dan. Zaradi zdravljenja z medom se bo količina eksudata manjšala, s tem pa tudi pogostost menjavanja obveze. Ko rana preneha izločati, lahko obvezo menjamo le 2x na teden, s čimer še vzdržujemo antibakterijski učinek medu. Med lahko uporabljamo dolgotrajno, ker ne draži tkiva in nima negativnih učinkov na tkivo (de Rooster in sod., 2008). Možni neželeni učinki medu pri zdravljenju ran Izjemoma se lahko pojavi pekoč občutek pri aplikaciji medu na rano, najverjetneje zaradi kislega ph (Ndayisaba in sod., 1993, Molan 1998). Možne so tudi alergijske reakcije na med, ki so redke in jih najverjetneje povzroči cvetni prah in čebelji proteini, prisotni v medu. Cvetni prah lahko pred uporabo iz medu odstranimo s filtriranjem (Helbling in sod., 1992). Možna bi bila tudi okužba rane z bakterijami, ki so v medu lahko prisotne, a se v njem ne razmnožujejo. V medu je lahko prisoten Bacillus spp., ki tvori spore, vendar te ne morejo povzročiti bolezni (Snowdon in Cliver, 1996). Klinično pomembne so spore Clostridiuma botulinuma in drugih klostridijev, ki so lahko prisotne v medu in lahko v njem ostanejo več let, medtem ko vegetativne oblike klostridijev v medu ne preživijo. Kadar v globokih ranah nastanejo anaerobni pogoji, se klostridiji lahko razvijejo, razmnožijo in proizvajajo toksine. Vendar pa se v kliničnih primerih to zgodi zelo redko do nikoli (White in Subers, 1964). Obdelava medu z gama žarki učinkovito ubije spore, med pa zato ne izgubi antibakterijske ali katerekoli druge lastnosti, ki vpliva na celjenje rane (Molan in Allen, 1996). V izjemnih primerih lahko pride pri uporabi zelo velike količine medu zaradi osmotskega učinka do dehidracije rane. Vendar pa večina komercialnih mazil z medom vsebuje oljne komponente, ki preprečujejo hujšo dehidracijo (Osman in sod., 2003). Klinični primeri zdravljenja z medom V veterinarski medicini je do sedaj malo objavljenih raziskav o uporabi medu pri celjenju ran. Na Kliniki za kirurgijo in male živali smo medicinski med za zdravljenje ran pri psih in mačkah pričeli uporabljati v zadnjem letu. Uporabili smo ga pri opeklinah, obsežnih odrgninah kože (»shearing injury«) in dehiscencah po operacijah. Pri zdravljenju z medom se obveze niso lepile na rano, pri tem iz rane nismo odstranjevali snovi, ki pospešujejo celjenje. Prav tako ni bila potrebna dolgotrajna antibiotična podpora, zdravljenje z medom je bilo tudi cenovno ugodnejše, saj smo obveze menjavali le na 5 7 dni, ko so se rane sčistile. Rezultati zdravljenja so spodbudni. Pri dveh mačkah, ki sta imeli pozitiven test na levkozo in šum na srcu in pri katerih bi bilo treba obsežne defekte brez kože kirurško oskrbeti, smo se tako izognili anesteziji in jih zdravili konzervativno z medicinskim medom. Pes z obsežnimi ranami brez kože (sliki 1 in 2), ki so segale do kosti in kit na obeh zadnjih nogah, se je z medicinskim medom pozdravil v treh mesecih brez sicer nujne transplantacije kože, ki je bila za lastnika finančno nesprejemljiva. Slika 1. Pes z obsežnimi ranami na zadnjih nogah po prometni nesreči. Slika 2. Pes s slike 1 tri mesece po zdravljenju z medom. Rane so skoraj v celoti zaceljene. 189

190 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Literatura: Allen K.L., Molan P.C., Reid M. (1991). A survey of the antibacterial activity of some New Zealand honeys. Journal of Pharmacy and Pharmacology 43, Bang L.M., Buntting C., Molan P. (2003). The effect of dilutionon the rate of hydrogen production in honey and its implications for wound healing. Journal of Alternative and Complementary Medicine 9, Bergman A., Yania J., Weiss J., Beli D., David M.P. (1983). Acceleration of wound healing by topical application of honey. An animal model. The American Journal of Surgery 145, De Rooster, H., Declercq J., Bogaert van de M. (2008), Honey in wound care: myth or science? Part 1: Literature review. Flemish Veterinary Journal, 78: Dunford C., Cooper R, Molan P. (2000). Using honey as a dressing for infected skin lesions. Nursing Times 96, 7-9. Efem S.E.E. (1988). Clinical observations on the wound healing properties of honey. British Journal of Surgery 75, Helbling A., Peter C., Berchtold E., Bogdanov S., Mueller U. (1992). Allergy to honey: relation to pollen and honey bee allergy. Allergy 47, Mathews K.A., Binnington A.G. (2002). Wound management using honey. Compendium: Continuing Education for Veterinarians 24, Molan P.C. (1992). The antibacterial activity of honey. 1. The nature of the antibacterial activity. Bee World 73, Molan P.C., Allen K.L. (1996). The effect of gamma-irradiation on the antibacterial activity of honey. Journal of Pharmacy and Pharmacology 48, Molan P.C. (1998). A brief review of the use of honey as a clinical dressing. The Australian Journal of Wound Management 6, Molan P.C. (1999). The role of honey in the management of wounds. Journal of Wound Care 8, Molan P.C. (2002). Re-introducing honey in the management of wounds and ulcers theory and practice. Ostomy Wound Manage 48, Ndayisaba G., Bazira L., Habonimana E., Muteganya D. Clinical and bacteriological results in wounds treated with honey. Journal of Orthopaedic Surgery 7, Nychas G.J., Dillon VM, Board RG (1988). Glucose, the key substrate in the microbiological changes in meat and certain meat products. Biotechnology and Applied Biochemistry 10, Osman O.F., Mansouri I.S., El-Hakim S. (2003). Honey compound for wound care: a preliminary report. Annals of Burns and Fire Disasters 16, Snowdon J.A., Cliver D.O. (1996). Microorganisms in honey. International Journal of Food Microbiology 31, Subrahmanyam M. (1993). Honey impregnated gauze versus polyurethane film (OpSite) in the treatment of burns a prospective randomised study. British Journal of Surgery 46, Subrahmanyam M. (1998). A prospective randomised clinical and histological study of superficial burn wound healing with honey and silver sulfadiazine. Burns 24, Tonks A.J., Cooper R.A., Jones K.P., Blair S., Parton J., Tonks A. (2003). Honey stimulates inflammatory cytokine production from monocytes. Cytokine 21, Tur E., Bolton L., Constantine B.E. (1995). Topical hydrogen peroxide treatment of ischemic ulcers in guinea pig: blood recruitement in multiple skin sites. Journal of the American Academy of Dermatology 33, Weston R.J. (2000). The contribution of catalase and other natural products to the antibacterial activity of honey: a review. Food Chemistry 71, White J.W., Subers M.H., Schepartz A.I. (1963). The identification of inhibine, the antibacterial factor in honey, as hydrogen peroxide and its origin in a honey glucoseoxidasesystem. Biochimica et Biophysica Acta 73, White J.W., Subers M.H. (1964). Studies on honey inhibine: Effect of heat. Journal of Apicultural Research 3, Willix D.J., Molan P.C., Harfoot C.G. (1992). A comparison of the sensitivity of wound-infecting species of bacteria to the antibacterial activity of manuka honey and other honey. Journal of Applied Bacteriology 73, Zaghloul A.A., El-Shattawy H.H., Kassem A.A., Ibrahim E.A., Reddy I.K., Khan M.A. (2001). Honey, a prospective antibiotic: extraction, formulation, and stability. Pharmazie 56,

191 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 191

192 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI STEROID RESPONSIVE MENINGITIS ARTERITIS (SRMA) ASEPTIČNI MENINGITIS KLINIČNI PRIMER Ana Hudobivnik, Mag. Staš Bernik, Marko Novak Klinični primer Steroid-responsive meningitis je najpogostejša vrsta meningitisa, ki se pojavlja pri psih. Najpogosteje se pojavi pri mladih psih (do 18 meseca starosti) ter pri srednjih ali večjih pasmah psov. Aseptični meningitis je imunsko pogojena bolezen, ki se odraža kot vaskulitis ter arteritis in prizadane meningealne žile po celotni dolžini hrbtenjače. Etiologija je velikokrat neznana. Na Kliniko Loka smo sprejeli nemškega boxarja Basa, starosti 5 mesecev, z zgodovino, da je pred 14 dnevi postal apatičen. Lastniki so poročali, da je imel sprva nekaj dni slabši apetit, ni hotel več skočiti na kavč in v avto ter je kazal nelagodje pri gibanju. Zadnje 2 dni pred prihodom na Kliniko so se znaki bolečine hrbtenice še okrepili. Lastniki so izključevali možnost poškodbe, na podlagi pasme in starosti pa smo posumili na meningitis. Narejene so bile naslednje preiskave: Klinični pregled, nevrološki in ortopedski pregled, pregled krvi, pregled urina, rtg vratnega, prsnega in ledvenega dela hrbtenice, 4DX test (Dirofilaria immitis,anaplasma phagocytophilum, Borrelia burgdorferi, Ehrlichia canis), serološka preiskava:toxoplasma gondii(igg, IGM) in pregled cerebrospinalne tekočine. Na podlagi izvidov CSF (povišanje proteinov ter limfocitov in neutrofilcev v likvorju, neg. bakterij v likvorju) ter na podlagi rezultatov ostalih preiskav smo Basu predpisali naslednjo terapijo: meloxicam, tramadol, cefaleksin, firocoxib. Po dveh dneh ni bilo izboljšanja, zato smo v zdravljenje vključili prednisolon. Dozo prednisolona smo v času zdravljenja prilagajali pridobivanju njegove telesne teže po naslednjem planu: Že po dveh dneh predpisane terapije so lastniki pri Basu opazili izrazito izboljšanje. Aseptični meningitis je obolenje za katerega je značilen odličen odziv na steroidna zdravila, katerih doza se prilagaja glede na odziv, zdravljenje pa je dolgotrajno (4-6 mesecev). Za določitev tega obolenja ni specifičnega markerja. Ključno pri postavitvi diagnoze je pregled cerebrospinalne tekočine, diagnozo pa postavimo na podlagi anamneze, kliničnega pregleda ter diagnostičnih testov, kjer izločimo poškodbo ter ostala obolenja hrbtenice. Prednisolon 4mg/kg/24h 2 dni, 2mg/kg/24h 7 dni 1mg/kg/24h 1mesec 0.8mg/kg/24h 14 dni 0.5mg/kg/24h 14 dni 0.5mg/kg/48h 3 mesece Ana Hudobivnik dr. vet. med., Mag. Staš Bernik dr. vet. med., Marko Novak dr. vet. med. Kliniki Loka d.o.o., Kidričeva 33B, Škofja Loka 192

193 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI KIRURŠKA KOREKCIJA OBSEŽNE POŠKODBE NA LICU PSA Z»LIP-TO-LID«PLASTIKO Tanja Plavec, Hrvoje Borošak Izvleček V primeru želimo opisati zdravljenje obsežne poškodbe kože in podkožnega tkiva obraza ter področja zgornje veke in lateralnega očesnega kota pri dve leti starem ameriškem staford terierju. Pes je bil na Kliniko za kirurgijo, ortopedijo in oftalmologijo Veterinarske fakultete v Zagrebu sprejet zaradi multiple travme. Položaj in izgled poškodb so nakazovali, da je prišlo do udarca z desne strani ter drsenja leve strani telesa po trdi površini. V prvi stopnji obdelave ran smo opravili debridma umazanih ran in osteosintezo zlomljene nadlahtnice, v drugi pa pozno primarno zapiranje ostalih ran. Rane na vratu in prsnem košu smo primarno zaprli z neposrednim zbliževanjem kože. Rano na obrazu smo rekonstruirali s tehniko lip-to-lid, s čimer smo zagotovili kontinuiteto roba veke, s telesom transplantata pa je bila pokrita preostala površina rane na obrazu. Donorsko mesto smo zašili primarno. Rekonstrukcijske tehnike za zapiranje defektov na očeh so zanimive iz stališča, ker sicer sledijo principom splošne in rekonstrukcijske kirurgije, vendar vključujejo nekaj posebnosti, ki jih moramo pri posegih na očeh striktno upoštevati. Opis primera Dve leti starega ameriškega staford terierja so lastniki našli po dveh dneh odsotnosti od doma. Na Kliniko za kirurgijo, ortopedijo in oftalmologijo Veterinarske fakultete v Zagrebu so ga pripeljali, ker ni obremenjeval prednje desne noge in zaradi obsežnih poškodb kože na levi strani glave, vratu in prsnega koša. Ob splošnem kliničnem pregledu smo ugotovili temperaturo 39,2 C, frekvenco srca 100/min, frekvenco dihanja 32/ minuto, ČPK 1,5 s, drugih odstopanj, z izjemo spodaj opisanih ran, ni bilo. 1 asist. dr. Tanja Plavec dr. vt. med., Klinika za kirurgijo in male živali, Veterinarska fakulteta, Gerbičeva 60, Ljubljana; e-naslov: tanja.plavec@vf.uni-lj.si 2 asist. Hrvoje Borošak dr. vet. med, Klinika za kirurgijo, ortopedijo in oftalmologijo, Veterinarska fakulteta, Heinzelova 55, Zagreb; e-naslov: hborosak@vef.hr Na levi strani glave se je nahajala cm velika rana nepravilne pravokotne oblike, ki je segala od gornje veke levega očesa in levega zigomatičnega loka ventralno. Globina poškodbe je bila različna, na mestu izpostavljenega zigomatičnega loka so bile vidne odrgnine na površini kosti. V dorzalni tretjini rane je bil zajet samo dermis, ki je izgledal ožgan, v celotni rani pa so bili vidni ostanki kamenčkov in rastlin, pomešani z gnojnim izcedkom. Nastala poškodba očesa je zajemala tretjino veke, v tem delu so bili popolnoma odsotni koža, podkožje in konjunktiva (do skleralne konjunktive). Okolica levega očesa je bila zamazana z izcedkom (mešanica gnoja in sokrvice). Pupilarni refleks je bil obojestransko prisoten, konsenzualna reakcija pozitivna, reakcija na svetlobo Dazzle efekt prisotna, odgovor na grožnjo prisoten, količina solz primerna (STT desno: 19, levo 18 mm/min) ter intraokularni pritisk desno 16 in levo 14 mmhg. Konjunktiva je bila pordela, robovi na mestu prekinitve so bili zadebeleli in prekriti s tankim slojem sivega nekrotičnega tkiva, episkleralna injekcija je bila gosta in izražena, roženica intaktna, fluoresceinski test obojestransko negativen, očesna vodica ni opalescirala, leča je bila intaktna, enako očesno ozadje. Na vratu se je nahajala rana nepravilne oblike in velikosti cm, segala je do področja skapulohumeralnega sklepa. Na približno polovici površine rane je poškodba segala do globine dermisa, drugje do podkožja, prisotna so bila zasušena nekrotična področja in koščki kamenja in rastlin. Celotna površina 12 5 cm velike, nepravilne rane na prsnem košu, ki je segala delno do globine dermisa delno pa do podkožja, je bila zasušena in trda, v njej se je nahajala manjša količina prej opisane umazanije. Rentgensko ni bilo vidnih poškodb reber ali znakov prostega zraka v prsni votlini. Prednja desna noga je bila boleča, prisotna je bila oteklina v področju humerusa. Rentgensko je bil ugotovljen zlom kondila desnega humerusa, abrazija levega zigomatičnega loka in manjše krvavitve po pljučih. Vrednosti celotne krvne slike z diferencialno belo krvno sliko so bile brez posebnosti. Povišane so bile serumske koncentracije alanin aminotransferaze >1000 U/l (10-100), alkalne fosfataze 261 U/l (23-212), kreatin kinaze > 2036 U/l (10-200), znižana je bila koncentracija sečnine v serumu 1,9 mmol/l (2,5-9,6), medtem ko so bile vrednosti glukoze, kreatinina, skupnih beljakovin, albuminov, globulinov in anorganskega fosfata v mejah referenčnih vrednosti. 193

194 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Kirurško zdravljenje smo izvedli v več korakih. V prvem smo opravili osteosintezo humerusa ter primarno obdelavo ran. Pri tem smo odstranili vso vidno nekrotično tkivo in tuj material, rane sprali z 0,02 % raztopino klorheksidina (Pliva sept glukonat, Pliva), rano na veki pa z 1 % povidon jodidom (Betadine, Alkaloid Skopje). Po posegu smo rane zaščitili z obvezo in jih v nadaljevanju zdravljenja spirali in previjali na 12 ur. Štiri dni po primarni obdelavi ran so bile te čiste in zapolnjene z zdravim granulacijskim tkivom. Med kirurškim posegom smo osvežili robove rane in mestoma odstranili pretirano brstenje granulacijskega tkiva ter rane zaprli s tehniko poznega primarnega zapiranja ran. V nadaljevanju se bomo posvetili predvsem opisu zapiranja rane na obrazu, ki je vključevala tudi oko. To rano smo zaprli s t.i. lip-to-lid tehniko. Pred samim posegom smo natančno izmerili dolžino defekta na zgornji veki in velikost rane na licu. Točne meritve smo prenesli na donorsko mesto in začrtali rezne linije predvidenega režnja v kotu 45 glede na horizontalno os očesa. Po izrezanju režnja je mukokutani prehod ustnega kota natančno izpolnil defekt zgornje veke. Konjunktivo smo z mukokutanim delom režnja zašili s posameznimi šivi z laktomerom (Polysorb, Covidien) 6/0, z enakim materialom debeline 4/0 smo zašili podkožje režnja. Rob veke smo rekonstruirali s šivom v obliki osmice z najlonom (Dermalon, Covidien) 5/0, z enakim materialom debeline 3/0 smo zašili preostanek kože režnja. Omenjeno tehniko smo izbrali predvsem zaradi primerne rekonstrukcije roba veke in konjunktive ter hkratne rekonstrukcije široke rane na obrazu. Na vrhu režnja se je nahajal del ustnice, medtem ko je telo režnja prekrilo celotno rano na obrazu. Tekom primarne obdelave rane je bila ugotovljena poškodba zigomatične kosti, zaradi česar je bil ob poznem primarnem šivanju rane v le-to vstavljen dren, ki smo ga po treh dneh odstranili. Kirurško zdravljenje smo dopolnili z amoksicilinom s klavulansko kislino (Augmentin, GlaxoSmithKlein d.o.o.) 20 mg/kg IV na 12 ur, klindamicinom 10 mg/kg IV na 12 ur (Dalacin, Pfizer) in kloramfenikolom lokalno v levo oko (Chloramphenicol, Krka). Za perioperativno analgezijo smo aplicirali metadon 0,3 mg/kg SC/IM na 4-6 ur (Heptanon, Pliva) ter kasneje fentanil v obliki transdermalnega obliža 100 µg/h (Durogesic, Janssen). Tekom zdravljenja je pacient po potrebi dobival kristaloidne in koloidne infuzijske tekočine. Diskusija Pri pacientih, ki so udeleženi v prometnih nesrečah oziroma v nesrečah, kjer se srečajo s premikajočim se motornim vozilom, nastajajo predvsem poškodbe dveh vrst. Prve so posledica neposrednega udarca (topa poškodba) in so običajno globlje, vključujejo pa nevrološke težave, zlome kosti, poškodbe parenhimatoznih organov s krvavitvami ter cevastih z razlitjem vsebine, poškodbe mišičnovezivnega sistema, (1). Druge so posledica drsenja/drgnjenja pacienta ob stiku s podlago in/ali motornim vozilom. Sem sodijo predvsem odrgnine različnih globin, t.i. degloving poškodbe in shearing poškodbe (2). Pri našem pacientu smo opazili poškodbe obeh vrst in na podlagi njihovega izgleda sumimo, da je prišlo do topega udarca z desne strani in posledičnega drsenja po levi strani telesa. Tam so nastale globoke odrgnine na področju obraza in zigomatične kosti, od vratu do skapulohumeralnega sklepa ter na levi strani prsnega koša. Čeprav odrgnino običajno smatramo za površinsko poškodbo, kjer je dermis ohranjen, pri prometnih nesrečah običajno pride tudi do poškodbe dermisa in globljih struktur, ki zahtevajo ustrezne rekonstrukcijske posege za ponovno vzpostavitev kontinuitete kože. Pri odrgninah pogosto pride tudi do precejšnje kontaminacije tkiva zaradi drsenja po kontaminirani/umazani podlagi, zaradi precejšnjih sil lahko ta sega tudi zelo globoko. Zato moramo v prvi fazi oskrbe rane poskrbeti za ustrezen debridma (2). Tega lahko naredimo tudi v več korakih, kot smo storili v našem primeru, da smo dosegli čisto rano, ki je omogočala pozno primarno zapiranje (oziroma sekundarno celjenje, kjer je rana segala do globine dermisa). Na večini mest to ni bilo problematično in smo rane lahko zaprli z enostavnimi kirurškimi tehnikami, na obrazu pa je rana zajemala zgornjo veko z lateralnim očesnim kotom ter kožo na obrazu in nad zigomatičnim lokom. Za kritje defektov, ki vključujejo tudi izgubo palpebralne konjunktive, običajni kožni režnji ne zadostujejo (3). Potrebno je nadomestiti tudi palpebralni del konjunktive, kar lahko dosežemo s prostim presadkom sluznice na kožni transpozicijski reženj (4), mi pa smo se odločili za enostavnejšo rešitev, to je izvedbo t.i. lip-to-lid plastike. Po anatomiji gre za naključni transpozicijski mukokutani reženj, ki ga uporabljamo za kritje defektov predvsem spodnje očesne veke, kateri nastanejo po travmah in resekcijah obsežnejših novotvorb. V tem primeru v kožni reženj vključimo mukokutani prehod zgornje ustnice in na ta način poleg kože pridobimo tudi sluznico za kritje konjunktivalnega defekta spodnje veke. Med incizijsko linijo režnja in linijo, ki poteka skozi oba očesna kota naj bo kot (3,4), vendar smo mi zaradi obsežnosti defekta kože na licu in defekta zgornje veke anatomijo režnja nekoliko prilagodili. Po literaturi daje poseg načeloma dobre kozmetične in funkcionalne rezultate. Nekatere estetske pomanjkljivosti npr. temneje obarvan rob veke pri belih psih, drugačna obarvanost režnja ter rast dlak v nasprotno smer (4), so sicer možne, vendar se v našem primeru niso izkazale za moteče, pretežno zaradi temne obarvanosti psa. Dva tedna po posegu so bile rane dobro zaceljene, še boljši je izgled deset tednov po posegu. Količina brazgotinskega tkiva na obrazu je minimalna, funkcija očesa je odlična, poškodb ali ulceracij roženice ni. Literatura 1. Plunkett SJ. Emergency procedures for the small animal veterinarian, 2 nd ed. London: WB Saunders, 2002: White R. The aetiology and classification of wounds and skin deficits. In: Fowler D, Williams JM. Manual of canine and feline wound management and reconstruction. Shurdington: BSAVA, 1999: Hunt GB. Use oft he Lip-to-lid flap for the replacement of the lower eyelid in five cats. Vet Surg 2006; 35 (3): Pavletic MM. Atlas of small animal wound management & reconstructive surgery, 3 rd ed. Ames: Wiley-Blackwell, 2010: 31-49;

195 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI HIPOLUTEOIDIZEM PRI DVEH NEMŠKIH OVČARKAH HYPOLUTEOIDISM IN TWO GERMAN SHEPHERD BITCHES Maja Zakošek Pipan IZVLEČEK: O primarni lutealni insuficienci ali hipoluteoidizmu govorimo, ko rumeno telo jajčnika med brejostjo ne izloča zadostne količine progesterona. Pred postavitvijo diagnoze hipoluteoidizma pri psicah je potrebno izključiti infekcijske in neinfekcijske vzroke vključno z bakterijskimi, virusnimi, vnetnimi ali travmatskimi obolenji maternice, sistemskimi obolenji psice, stresom ali odmrtjem plodov. Vsi ti dejavniki namreč povzročijo izločanje prostanglandinov iz endometrija maternice in posledično padec serumskega progesterona (P 4 ). Klinični primer opisuje dve nemški ovčarki iz istega legla z zgodovino zgodnje embrionalne smrtnosti ali abortusa. Tekom zadnje brejosti smo pri obeh psicah opazili prezgodnji padec plazemskega P 4, plodovi pa so bili na ultrazvočnem pregledu še vedno vitalni. Z dodajanjem medroksiprogesteron acetata sta obe psici donosili. ABSTRACT: Primary luteal insufficiency or hypoluteoidism is characterized by insufficient secretion of progesterone by the corpora lutea during pregnancy. Diagnosis of hypoluteoidism in the bitch is not easy. Infectious and noninfectious causes including bacterial, viral, inflammatory or traumatic conditions of the uterus, systemic diseases of the bitch, foetal stress or foetal death may also cause a decline in the progesterone (P4) level by stimulating the release of prostaglandin from the endometrium. All these conditions should be ruled out before initiating a P 4 supplementation. This report concerns two German Shepherd bitches with history of pregnancies ending with abortions or early embryonic death. During the last pregnancy there was a premature decrease in plasma P 4 concentration while ultrasonography demonstrated that the foetuses were still alive. We were able to maintain pregnancy in both bitches with administration of medroxyprogesterone acetat. Maja Zakošek Pipan dr. vet. med. Veterinarska fakulteta, Gerbičeva 60, Ljubljana, Slovenija Uvod: Koncentracija estrogena v serumu je pri psicah visoka v času proestrusa, nato pa močno pade tik pred LH valom, ki sproži ovulacijo. Vzporedno s padanjem estrogena narašča progesteron, ki sunkovito naraste v času LH vala. Na dan ovulacije je serumska koncentracija progesterona 4-10 ng/ml (1). Po ovulaciji progesteron pri psicah različno narašča in doseže najvišje koncentracije dan po LH valu, in sicer od ng/ml. V drugi polovici brejosti progesteron počasi pada (2,3). Dan pred porodom progesteron močno pade (< 1 ng/ ml) (3). Progesteron je nujno potreben za vzdrževanje brejosti, saj sodeluje pri razvoju endometrija in mlečne žleze, zaprtju materničnega vratu, hkrati pa preprečuje krčenje maternice tekom brejosti. Edini izvor progesterona pri psicah je rumeno telo. Psice, ki jim odstranijo jajčnike v pozni brejosti (dan 44-55) tako abortirajo v roku 2-2,5 dni po posegu (4,5). Rumeno telo je v času zgodnje brejosti avtonomno, torej neodvisno od podpore hipofize, po 18. dnevu brejosti pa potrebuje pomoč luteotropnih hormonov, kot sta prolaktin (6,7) in LH (9,10). Hipoluteoidizem je stanje, pri katerem rumeno telo ne proizvaja zadostne količine progesterona, kar povzroči zgodnjo embrionalno smrt, abortus ali prezgodnji porod. Nadomeščanje progesterona je pri primarnem hipoluteoidizmu ključnega pomena za ohranitev brejosti. Klinični primer: Štiri leta stari nemški ovčarki iz istega legla sta spolno dozoreli pri starosti 9 in 10 mesecev in imeli nato redne cikluse vsakih 4-5 mesecev. Obe psički sta bili štirikrat pripuščeni, vendar brez mladičev. Samci uporabljeni za parjenje so imeli potomce z drugimi psičkami. Ob zadnjem pripustu je bila pri prvi psički ultrazvočno potrjena brejost 24. dan po pripustu, vendar plodov 31. dan po pripustu ni bilo več (t.j. embrionalna smrt). Druga psička je dvakrat abortirala 51. in 54. dan po pripustu. Okužba s herpes virusom in brucelozo je bila pri obeh psičkah na podlagi serologije izključena. Psički sta bili sistemsko zdravi, delovanje ščitnice normalno. Tudi ultrazvočni pregled maternic obeh psičk ni pokazal nobenih vidnih sprememb. Postavljen je bil sum na hipoluteoidizem. Ob naslednjem ciklusu smo psički redno spremljali. V času gonitve smo psicama vsak drugi dan odvzeli vaginalni bris in kri za določanje P 4 (RIA). Določili smo LH val (WITNESS LH test, Symbiotics corporation) in psički 4. dan po LH valu 2 - krat umetno intravaginalno semenili s svežim semenom v razmiku 12-ih ur. Brejost je bila ultrazvočno potrjena 21. dan po 195

196 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI ovulaciji pri obeh psicah. Tekom lutealne faze smo nadaljevali z meritvami plazemskega P 4 (RIA) dvakrat tedensko, vitalnost plodov pa ultrazvočno kontrolirali enkrat tedensko. Pri prvi psici je P 4 po začetnem naraščanju pričel padati in že 24. dan po ovulaciji padel na 3,2 ng/ml. Meritev P 4 smo pri tej psici ponovili naslednji dan dopoldan (3,4 ng/ml) in popoldan (2,9 ng/ml). Lastniki so kljub opozorilom, da lahko ima dodajanje progesterona pred zaključeno organogenezo stranske učinke, želeli pričeti s terpaijo, zato smo psički začeli dnevno dodajati 0,1 mg/kg medroksiprogesteron acetata (MPA) oralno. Kljub terapiji se je vrednost progesterona v plazmi nižala (28. dan: 2,6 ng/ml) in ultrazvočni pregled je pokazal zgodnjo embrionalno resorpcijo enega plodu. Po zvišanju odmerka MPA na 0,1 mg/kg na 12 ur se je vsebnost progesterona gibala med 5-15 ng/ml, kar je zadoščalo za ohranitev vitalnosti preostalih plodov. Terapijo z MPA smo zaključili 60. dan brejosti. Porod je potekal spontano 61. dan po ovulaciji in skotili so se trije živi mladiči (dve samički in en samček). Pri drugi psici je nivo progesterona padel pod 5 ng/ml 48. dan brejosti in uvedena je bila terapija z MPA (0,1 mg/kg na 24 ur). Vrednosti plazemskega P 4 so se po terapiji gibale med 4-13 ng/ml. Terapijo z MPA smo zaključili 60. dan brejosti. Carski rez je bil opravljen 62. dan po ovulaciji, saj je srčni utrip plodov padel pod 180/min, psica pa ni kazala znakov poroda. Šest mladičev je bilo normalno razvitih, en mladič je bil mrtev, a brez vidnih anomalij. Psica je imela prvih 48 ur probleme z laktacijo, zato je bilo potrebno mladičke umetno hraniti. Po 48 urah se je laktacija vzpostavila in psička je lahko samostojno poskrbela za vse mladičke. Pri šestih mesecih je bil opravljen kontrolni pregled vseh mladičev. Samček, ki se je skotil prvi psički je bil kriptorhid, obe samički pa sta kazali znake maskulinizacije. Imeli sta velik klitoris s tipljivo kostjo in majhno vulvo, ki je ostala takšna tudi po puberteti. Ena izmed samičk je bila inkontinentna, ker se je ustje sečnice odpiralo v majhen žepek v vestibulumu, kjer je urin zaostajal. Po operativnem posegu je psička normalno urinirala. Vsi mladički druge psičke so bili normalno razviti in brez vidnih anomalij. Zaključek: O nezadostnem delovanju rumenega telesa govorimo takrat, kadar koncentracija progesterona pade pod 2-6 ng/ml pred zaključenim diestrusom (11). Nenaden padec v progesteronu se lahko pojavi takoj po ovulaciji ali kadarkoli tekom diestrusa tako pri brejih kot nebrejih psicah. Kadar sumimo, da ima psica hipoluteoidizem, je potrebno redno meriti serumski progesteron. Priporoča se, da z dodajanjem progesterona pričnemo, ko le ta pade pod 5 ng/ml (12). Dodajanje progesterona ima lahko stranske učinke na psico kot so povečan apetit, diabetes mellitus, cistični endometritis, piometra, akromegalija, neustrezna laktacija in zapoznel porod (13-15). Na mladičih lahko dodajanje progesterona povzroča maskulinizacijo, kriptorhizem in obrazne anomalije. Večja verjetnost stranskih učinkov je pri dodajanju progesterona v višjih odmerkih in v prvi polovici brejosti. Dodajanje progesterona ni priporočljivo pred začetkom organogenze, saj je lahko zelo nizek progesteron v tem obdobju posledica genetskih ali drugih napak plodov, ki niso združljive z življenjem. Z dodajanjem progesterona lahko preprečimo ekspulzijo takšnih plodov in povzročimo komplikacije pri psici. V večini primerov, pozitivni učinki dodajanja progestrona v času druge polovice brejosti (po 46. dnevu) odtehtajo morebitne stranske učinke pri materi in plodovih (15). LITERATURA: 1. Johnston SD, Root MV. Serum progesterone timing of ovulation in the bitch. In: Proceedings Annu Meet Soc Theriogenology 1995; Smith MS, McDonald LE. Serum levels of luteinizing hormone and progesterone during the estrous cycle, pseudopregnancy and pregnancy in the dog. Endocrinology 1974; 94: Nett TM, Akbar AM, Phemister RD, et al. Levels of luteinizing hormone, estradiol and progesterone in serum during the estrous cycle and pregnancy in the Beagle bitch. In: Proceedings Soc Exptl Biol Med 1975; 148: Sokolowski JL. The effects of ovariectomy on pregnancy maintenance in the bitch. Lab Anim Sci 1971; 21: Tsutsui T. Effects of ovariectomy and progesterone treatment on the maintenance of pregnancy in bitches. Jpn J Vet Sci 1983; 45: Okkens AC, Dieleman SJ, Bevers MM, Lubberink AAME.Willemse AH. Influence of hypophysectomy on the lifespan of the corpus luteum in the cyclic dog. J Reprod Fertil 1986; 77: Okkens AC, Bevers MM, Dieleman SJ,Willemse AH. Evidence for prolactin as the main luteotrophic factor in the cyclic dog. Vet Q 1990; 12: Onclin K, Verstegen JP. In vivo investigation of luteal function in dogs: effects of cabergoline, a dopamine agonist, and prolactin on progesterone secretion during mid-pregnancy and diestrus. Dom Anim Endocrinol 1997; 14: Concannon PW, Weinstein P, Whaley S, Frank D. Suppression of luteal function in dogs by luteinizing hormone antiserum and by bromocriptine. J Reprod Fertil 1987;81: Onclin K, Verstegen JP, Concannon PW. Time-related changes in canine luteal regulation: in vivo effects of LH on progesterone and prolactin during pregnancy. J Reprod Fertil 2000; 118: Concannon PW, Hansel W. Prostaglandin F2a induced luteolysis, hypothermia and abortion in Beagle bitches. Prostaglandins 1977;13: Purswell BJ. Management of apparent luteal insufficiency in a bitch. J Am Vet Med Assoc 1991; 199: Kim KS, Kim O. Cystic endometrial hyperplasia and endometritis in a dog following prolonged treatment of medroxyprogesterone acetate. J Vet Sci 2005; 6(1): Schweizer CM, Meyers-Wallen VN. Medical management of dystocia and indications for Cesarean section in the bitch. Bonagura JD, editor. Current veterinary therapy XIII. Philadelphia: WB Saunders Co. 2000; p Meyers- Wallen VN. Unusual and abnormal canine estrous cycle. Theriogenology 2007: 68,

197 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Naredite konec slabemu okusu NOVO okusne tablete za pse Mmmm Okusno! Carprieve 20 mg okusne tablete za pse Carprieve 50 mg okusne tablete za pse Carprieve 100 mg okusne tablete za pse Okusne tablete za pse 197

198 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI VNETJE SREDNJEGA UŠESA KOT POSLEDICA NEUSTREZNO ZDRAVLJENEGA VNETJA ZUNANJEGA SLUHOVODA Tjaša Pukl, Ana Nemec, Tanja Plavec, Tina Kotnik Povzetek Vnetje zunanjega sluhovoda je pri psih pogosto. Etiološki dejavniki so številni. Če jih ne prepoznamo in jih ne zdravimo oziroma odpravljamo, je lahko izid zdravljenja neugoden, s komplikacijami kot so stenoza sluhovoda in vnetje srednjega ušesa. Predstavljen je primer vnetja srednjega ušesa pri psu zaradi neustrezno zdravljenega vnetja zunanjega sluhovoda. 1 Tjaša Pukl dr. vet. med., 1,2 Dr. Ana Nemec dr. vet. med., 1 Dr. Tanja Plavec dr. vet. med., 1 Dr. Tina Kotnik dr. vet. med. 1 Univerza v Ljubljani, Veterinarska fakulteta, Klinika za kirurgijo in male živali, Cesta v Mestni Log 47, 1000 Ljubljana 2 Department of Surgical and Radiological Sciences, School of Veterinary Medicine, University of California-Davis, ZDA Uvod Vnetje srednjega ušesa ali otitis media pri psih je pogost spremljevalec kroničnega vnetja zunanjega sluhovoda in je običajno posledica vdora infekta v srednje uho preko poškodovanega bobniča. Bobnič lahko poškodujejo tujki, novotvorbe ali inštrumenti, največkrat pa pride do raztapljanja in predrtja bobniča zaradi dolgotrajne prisotnosti vnetnega eksudata, ki vsebuje bakterijske proteaze. Vdor infekta v srednje uho preko evstahijeve cevi ali hematogeno pri psih nima praktičnega pomena (1,2). Na vnetje srednjega ušesa je primerno posumiti, kadar je vnetje ušes kronično oziroma se ponavlja (2). Postavljanje diagnoze včasih predstavlja velik izziv, saj se klinični znaki vnetja zunanjega sluhovoda in vnetja srednjega ušesa prekrivajo (1-4). Spremljajoči klinični znaki so otresanje z glavo, praskanje, nagnjenost glave na prizadeto stran in izcedek iz sluhovoda. Lahko se pojavijo tudi bolečina ob odpiranju gobca, zavračanje žvečenja trde hrane, znaki pareze ali paralize obraznega živca, Hornerjev sindrom, inspiratorni stridor in sistemski znaki, npr. brezvoljnost in neješčnost. Če je prizadeto notranje uho, lahko opazimo znake vestibularnega sindroma. Diagnozo postavimo na podlagi anamnestičnih podatkov, kliničnega pregleda in otoskopije. Pogosto si moramo pomagati z videootoskopijo v splošni anesteziji, rentgenskim slikanjem glave ali računalniško tomografijo (CT) (1,3). Glede na klinično sliko in napredovalost vnetja se odločimo za medikamentozno ali kirurško zdravljenje oziroma za kombinacijo obojega. Medikamentozno zdravljenje vključuje izpiranje sluhovodov in timpanične bule v splošni anesteziji ter topikalno in sistemsko aplikacijo protivnetnih in protimikrobnih zdravil, izbranih na podlagi antibiograma. Kirurško zdravljenje vključuje popolno ablacijo sluhovoda z osteotomijo timpanične bule (2,5). Da bi preprečili napredovanje vnetja zunanjega sluhovoda v vnetje srednjega ušesa, je pomembno pravočasno in ustrezno zdravljenje, ki vključuje ugotavljanje in odpravljanje dejavnikov vnetja. Najpogostejši primarni dejavniki vnetja zunanjega sluhovoda so alergijska bolezen, tujki in ektoparaziti (1-4). Opis primera Na Kliniko za kirurgijo in male živali Veterinarske fakultete v Ljubljani (KKMŽ) so lastniki pripeljali šest let starega intaktnega šarplaninca, težkega 73,70 kg, zaradi bolečine ob odpiranju gobca. Pes je redno dobival sredstva za zatiranje notranjih in zunanjih zajedavcev, bil redno cepljen proti steklini in ni prihajal v stik z drugimi živalmi. Od drugega leta starosti je imel težave s kožo v obliki prhljajavosti, piodermij in srbeža ob korenu repa, pordele kože med prsti ter pogostih vnetij zunanjih sluhovodov. Zdravljen je bil simptomatsko. Težave so bile izrazitejše pozno poleti in zgodaj jeseni ter v obdobjih, ko je bilo v zraku veliko vlage. Občasno je imel pes mehko sluzavo blato, kar so spremljali tenezmi. Hranili so ga z briketi j/d, kuhano govedino, zelenjavo, piščancem, rižem, makaroni, puranom, siri in divjačino. V zadnjem letu je imel večkrat vnetje zunanjih sluhovodov. Zadnje vnetje se je pričelo štiri mesece pred pregledom na KKMŽ. Zdravljeno je bilo z Otonazolom (Janssen, Krka), kasneje tudi s sistemskimi antibiotiki zaradi febrilnosti, splošnega slabega počutja, brezvoljnosti in neješčnosti. Po dveh mesecih zdravljenja so bili znaki vnetja še vedno prisotni. Veterinar je ponovno predpisal Otonazol. Štirinajst dni pred pregledom na KKMŽ je veterinar predpisal enkratni odmerek karprofena (Rimadyl, Pfizer), sistemski antibiotik in ponovno Otonazol. Lastniki so psu teden dni pred pregledom na KKMŽ nehali dajati Otonazol, ker se je po njem slabše počutil, zadnji dan pa mu niso uspeli dati tablet, saj je pes ob odpiranju gobca pokazal močno bolečino. Zadnja dva dneva ni jedel in je poležaval ter imel glavo nagnjeno nazaj, z glavo se je drgnil ob tla, pri poskusu hranjenja pa so mu briketi padali iz gobca. Lastniki so opazili rjav izcedek iz desnega sluhovoda, nagnjenost glave na levo stran ter občasen kašelj. Zdelo se jim je, da pes desnega očesa ne more čisto odpreti. Po enkratnem odmerku karprofena (Rimadyl ) (3mg/kg) se je počutil bolje. 198

199 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Klinične ugotovitve Pri splošnem kliničnem pregledu smo ugotovili apatičnost, afebrilnost, vdrto desno oko (enophthalmos), občasen inspiratorni stridor, obojestransko povečane mandibularne bezgavke in močno bolečino ob palpaciji v področju desnega čeljustnega sklepa. Koža konkavne strani uhljev je bila blago pordela, iz desnega sluhovoda se je izcejalo obilo mukopurulentnega izcedka. Odpiranje gobca in otoskopiranje brez splošne anestezije ni bilo mogoče. Ugotovili smo eritem in lihenifikacijo kože prednjih stopal. Diferencialne diagnoze Kronično vnetje zunanjega sluhovoda z vnetjem srednjega ušesa Alergijska bolezen Bolezni temporomandibularnega sklepa Retrobulbarni procesi Akutni mastikatorni miozitis Pregled smo nadaljevali v splošni anesteziji. Pri otoskopiji smo ugotovili rdečino sluhovodov, mukopurulenten (desno) oziroma mukozen (levo) izcedek ter petehije v desnem sluhovodu. Oba sluhovoda sta bila zmerno stenotična. Bobniča sta bila intaktna, vendar motna. Mikroskopska preiskava brisa sluhovodov je pokazala številne paličaste bakterije in koke, prisotnost vnetnih celic s fagocitozo kokov in paličic (desno), fagocitozo kokov (levo) ter prisotnost kvasovk v povečanem številu (od 5 do 8 kvasovk v velikem vidnem polju pri 1000 x povečavi). Rentgensko slikanje glave v DV projekciji je pokazalo senco mehkega tkiva ter kalcifikacije v desni timpanični buli, katere kostna kapsula na posnetku ni bila vidna. Levo je bila kostna kapsula hrapava in mestoma stanjšana, vsebina pa nekoliko motna. Bilateralno je bila razvidna osifikacija zunanjih sluhovodov. Palpacija čeljustnega sklepa ob manipulaciji čeljusti v splošni anesteziji je bila normalna, obseg gibljivosti čeljustnega sklepa je bil nekoliko zmanjšan. Razprava Bolečina ob odpiranju gobca in/ali nezmožnost odpiranja gobca lahko spremljata vnetje srednjega ušesa, obolenja temporomandibularnega sklepa (TMS), retrobulbarne procese ter akutno fazo mastikatornega miozitisa (6,7). Glede na klinične znake in anamnestične podatke je bilo pri našem pacientu najverjetnejše kronično vnetje zunanjih sluhovodov z napredovanjem v vnetje desnega srednjega ušesa, pri katerem je bil izražen blag Hornerjev sindrom z enoftalmosom. Z rentgenskim slikanjem glave smo potrdili kroničnost vnetja zunanjih sluhovodov in proces v desnem srednjem ušesu. Ugotovili smo, da gre za sicer asimetričen, vendar bilateralen proces, kar je pojasnilo držo glave na levo stran. Z uporabljeno tehniko rentgenskega slikanja sicer ni možno izključiti bolezni TMS, ki so lahko posledica napredovalega vnetja srednjega ušesa (6). Z rentgensko diagnostiko nismo nadaljevali in smo predlagali CT kot veliko natančnejšo slikovno tehniko v diagnostiki obolenj srednjega ušesa, bolezni TMS in retrobulbarne regije (6,8,9). Računalniška tomografija je zelo uporabna tudi pri diagnostiki mastikatornega miozitisa (10). Vnetje zunanjih sluhovodov pri psih je proces s kompleksno etiologijo, ki vključuje primarne, sekundarne, pogojne in pomožne dejavnike (1-4). Med primarnimi se najpogosteje, v kar 43%, pojavlja alergijska bolezen, predvsem atopični dermatitis (AD) in preobčutljivost na hrano. Ostali pogosti primarni dejavniki so zunanji zajedavci, tujki in hipotiroidizem (11). Dejavniki vnetja ušes pri psih so bili natančneje obravnavani na XXI. simpoziju SZVMŽ, zato jih tu ne bomo posebej opisovali (3). Za uspešno zdravljenje je potrebno ugotoviti in odpraviti vse dejavnike vnetja. Zunanje zajedavce in tujke navadno izključujemo z otoskopijo, kot je bilo tudi v našem primeru. Ker znaki pomanjkanja tiroksina (simetrična, nesrbeča alopecija trupa, debelost, generalizirana seboreja, facies tragica, miopatija, bradikardija, spremembe na roženici, uveitis, zmanjšan libido) pri našem pacientu niso bili izraženi in so se težave s kožo pojavile že pri dveh letih starosti, smo hipotiroidizem upoštevali kot manj verjeten primarni dejavnik. Glede na čas pojava prvih znakov, vpletenost večjega dela kože, sezonsko pojavljanje simptomov in vzporeden občasen pojav kolitisov smo AD ter preobčutljivost na hrano upoštevali kot najverjetnejša primarna dejavnika vnetja sluhovodov v našem primeru. Simptomi AD in preobčutljivosti na hrano se prekrivajo (1). Del kompleksnega zdravljenja bi zato bila eliminacijska dieta, kasneje v poteku zdravljenja pa bi po potrebi opravili intradermalno testiranje. Poskus s hipoalergeno eliminacijsko dieto, ki traja tednov, je zaenkrat edini zanesljiv diagnostični postopek potrjevanja preobčutljivosti na hrano. Serološki testi diete ne morejo nadomestiti, saj meritve IgE in IgG na antigene hrane v serumu obolelih psov niso v korelaciji s kliničnim odzivom na uporabljeno dieto. Poleg tega lahko zvišane vrednosti imunoglobulinov izmerimo tudi pri zdravih psih (12). Intradermalni testi v primeru alergije na hrano tudi niso uporaben diagnostični postopek. Z njimi namreč ugotavljamo alergijske reakcije I. tipa, pri preobčutljivosti na hrano pa se poleg prvega pojavljata še III. in IV. tip (13). Tako serološki kot intradermalni testi pa so uporabni pri ugotavljanju senzibilizacije na prehranske pršice in druge okoljske alergene. Alergijsko testiranje prvenstveno ne služi potrjevanju diagnoze, pač pa ugotavljanju nabora alergenov za izdelavo zdravila za imunoterapijo, o čemer smo že pisali (3). Pri alergijskem vnetju kože je zaradi genetske motnje prizadeto nastajanje in razporeditev filagrina (ki je eden ključnih proteinov pri ohranjanju funkcije t.i. epidermalne bariere), drugačna je razporeditev lipidov, pojačana je aktivnost proteaz, pojavijo se odstopanja v histološki zgradbi tesnih stičnic (»tight junctions«) in poveča se izguba vode preko epidermisa. Naštete spremembe vodijo v moteno delovanje epidermalne bariere. Poleg tega je moten imunski odziv na antigene (14,15), kar odpira pot mikroorganizmom, ki so na koži sicer normalno prisotni. Posledica je nastanek piodermije oziroma gnojnega vnetja sluhovodov, ki je pogosta komplikacija alergijskega vnetja kože. Bakterijska in glivična vnetja ušes pri psih zdravimo praviloma topikalno. V primeru vnetja srednjega ušesa topikalno zdravljenje kombiniramo s sistemskim. Smiselnost uporabe protimikrobnih zdravil presojamo na podlagi brisa sluhovoda ter citološke preiskave preparata. V primeru, da ugotovimo prisotnost paličastih bakterij in fagocitozo, je potrebno opraviti gojiščno preiskavo z antibiogramom (1,2). Izpiranje zunanjih sluhovodov in v primeru vnetja srednjega ušesa tudi izpiranje timpanične bule je nenadomestljiv del zdravljenja. Na ta način namreč odstanimo večino vnetnega eksudata ter omogočimo delovanje zdravil, saj lahko sestavine vnetnega eksudata inaktivirajo nekatere zdravilne učinkovine (kot je na primer polimiksin-b) (1,2,4). Za zmanjšanje vnetnega edema 199

200 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI uporabljamo kortikosteroide. Uporaba ototoksičnih zdravil v primeru poškodbe bobniča je kontraindicirana. Ototoksični so polimiksin-b (sestavina Otonazola, ki je bil uporabljen v našem primeru), aminoglikozidi, razkužila (npr. klorheksidin, jod in jodofori, etanol) in čistila (npr. propilenglikol, salicilati) (4). Z ustreznim protimikrobnim zdravljenjem dosežemo kratkotrajno izboljšanje, vendar se vnetje ušes ponovi, če ne odkrijemo in zdravimo primarnih dejavnikov vnetja (1,2,4). Če bi želeli v našem primeru prekiniti krog nenehnega ponavljanja bolezni, bi bilo potrebno zdraviti tudi alergijsko bolezen. Ponavljajoče se vnetje sluhovodov je privedlo do kroničnih sprememb kože sluhovodov (epidermisa, dermisa in pripadajočih žlez), posledično je nastopila stenoza ter v končni fazi pokostenevanje veziva. Vse naštete spremembe so onemogočile fiziološko migracijo epitela v smeri od bobniča proti vhodu v zunanji sluhovod, ki opravlja funkcijo naravnega čiščenja sluhovoda. V sluhovodu se je zato zadržalo več cerumna ter odmrlih in vnetnih celic, zaradi motenega zračenja (stenoza) pa je bila povečana tudi vlažnost. Takšno okolje je idealno za razmnoževanje mikroorganizmov (ki so sicer v majhnem številu v sluhovodu vedno prisotni) ter je pomemben pomožni dejavnik kroničnega vnetja (1,2,4). Mikroklima prizadetega sluhovoda predstavlja idealno okolje za naselitev in razmnoževanje patogenih mikrobov (npr. Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp.), ki v zdravem sluhovodu sicer niso prisotni. V sluhovod jih pes zanese s praskanjem. Ti mikrobi so pogosto odporni proti številnim antibiotikom ter sposobni razvijanja rezistence v zelo kratkem času (2,5,16,17). Vnetni eksudat, ki zastaja pred bobničem, vsebuje veliko količno proteaz, ki jih izločajo gramsko negativne bakterije. Proteaze bobnič raztapljajo, pride do spontanega predrtja in vdora mikroorganizmov v srednje uho (1,2,18). Diagnozo vnetja srednjega ušesa lahko postavimo na podlagi anamnestičnih podatkov, otoskopske oziroma videootoskopske preiskave ter rentgenskega slikanja ali CT glave (1,2,4). Na tem mestu naj poudarimo, da ugotovitev intaktnega bobniča v času pregleda ne izključuje vnetja srednjega ušesa. V eni izmed študij so ugotovili intakten bobnič v kar 71% primerov vnetja srednjega ušesa pri psih (17). Bobnič se namreč lahko celo v času aktivnega vnetja zaceli v 3 5 tednih (19), mikroorganizmi pa na ta način ostanejo ujeti v v timpanični buli, nedosegljivi topikalnim zdravilom (2). Vdor infekta v srednje uho povzroči reakcijo mukoperiosta z obilno eksudacijo (1,2). Timpanična bula je težko dostopna in predstavlja rezervoar mikroorganizmov, toksinov in debrisa, ki vodi v ponavljajoča se vnetja (1,2). Pri napredovalem procesu se oblikuje granulacijsko tkivo in čez čas se razvije gosto vezivno tkivo, v katerem lahko pride do pokostenevanja (2). To se je zgodilo tudi v našem primeru. Medikamentozno zdravljenje vnetja srednjega ušesa mora biti sistematično. Dostop do srednjega ušesa si v primeru intaktnega bobniča zagotovimo z miringotomijo s pomočjo videootoskopije, kar opravimo v splošni anesteziji. Z izpirkom timpanične bule pridobimo vzorce za citološko in bakteriološko preiskavo z antibiogramom. Sledi izdatno prepiranje timpanične bule s fiziološko raztopino oziroma antiseptiki, ki so varni za uporabo v primeru rupture bobniča in niso ototoksični (npr. Tris-EDTA, Otodine, Before-X, oboje I.C.F.) (20). Prepiranju sledi topikalna aplikacija protimikrobnih zdravil, izbranih na podlagi antibiograma. Velikokrat je potrebno uporabiti tudi glukokortikoide z namenom zmanjšanja vnetja in bolečine, kar izboljša sodelovanje živali in olajša aplikacijo zdravil. Zdravljenje s prepiranjem sluhovodov ponovimo 3-4 krat v enotedenskih presledkih, v splošni anesteziji. Uspešnost takšnega zdravljenja je približno 75% (2). Topikalno zdravljenje je potrebno dopolniti s sistemskim zdravljenjem (2,4,5). Za kirurško zdravljenje se odločamo takrat, ko se proces v srednjem ušesu na medikamentozno zdravljenje ne odziva ali so prisotne posledice napredovalega kroničnega vnetja. V našem primeru je bilo na rentgenogramu vidno pokostenevanje vsebine in raztapljanje kostne kapsule timpanične bule (2,4,5). Domnevali smo, da je bolezensko spremenjen tudi TMS, kar bi lahko dokazali s pomočjo CT. Lastnikom smo torej svetovali CT glave, s čimer bi natančneje ugotovili razširjenost procesa in morebitno prizadetost temporomandibularnega sklepa (sekundarni osteomielitis, ekstrakapsularna ankiloza). Natančneje bi lahko ugotovili tudi obseg prizadetosti timpanične bule, kar bi odločilno vplivalo na načrt zdravljenja. Ob odsotnosti prognostično neugodnih sprememb bi predlagali popolno ablacijo desnega sluhovoda (TECA) z lateralno osteotomijo timpanične bule in konzervativno zdravljenje levega sluhovoda z izpiranjem v kombinaciji s protimikrobnimi zdravili, izbranimi na podlagi antibiograma. S kirurškim posegom bi zagotovili odstranitev kronično okuženega tkiva, omogočili drenažo in lokalno terapijo timpanične bule. Ob kirurškem posegu bi odvzeli tudi vzorce za antibiogram. Pred posegom je lastnikom živali potrebno pojasniti, da je TECA kljub ustrezni analgeziji boleč kirurški poseg. Lastnike seznanimo tudi s posledicami posega (sluh po opravljenem posegu je omejen na prenos nizkih tonov preko kosti glave) ter možne komplikacije (nevrološki znaki, kot je bil v našem primeru enoftalmos, lahko perzistirajo tudi po posegu, lahko pa pride tudi do pojava drugih nevroloških znakov) (5). Zdravljenje bi dopolnili z eliminacijsko dieto, protibolečinsko terapijo in po možnosti tudi z imunoterapijo po opravljenih intradermalnih testih. Opravili bi tudi ščitnične teste. Glede na prisotnost hude bolečine pri živali, visoko ceno posega in nezanesljivo prognozo so se lastniki odločili za humano usmrtitev živali. Zaključek V opisanem primeru je bilo zdravljenje kroničnega vnetja zunanjih sluhovodov neustrezno, saj je vključevalo le odpravljanje sekundarnega dejavnika vnetja, torej mikroorganizmov. Ker primarni dejavnik vnetja (najverjetneje alergijska bolezen) ni bil odpravljen, se je razvil kroničen proces z nepovratnimi spremembami v obeh zunanjih sluhovodih in napredovalim vnetjem srednjega ušesa. Pri kroničnih in ponavljajočih se vnetjih zunanjega sluhovoda je pomembna celostna obravnava pacienta, ki vključuje temeljit splošni klinični pregled, dermatološki pregled z otoskopsko preiskavo, bris sluhovodov s citološko preiskavo in slikovno diagnostiko. Zdravljenje z odpravljanjem sekundarnega dejavnika, kot so bakterije in kvasovke, ne sme biti zaključeno. Pravočasno je potrebno ugotoviti in odpraviti primarne, pomožne in pogojne dejavnike, sicer zaradi zapletov (kot so bile v našem primeru stenoza sluhovoda, vnetje srednjega ušesa in osteomielitis) zdravljenje pogosto za lastnika ni več sprejemljivo. 200

201 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Literatura: 1. Scott DW, Miller WH Jr, Griffin CE. Muller & Kirk s Small Animal Dermatology 4 th edn, Philadelphia: WB Saunders, 2001: Gotthelf LN. Diagnosis and treatment of otitis media in dogs and cats. Vet Clin Small Anim.2004; 34: Kotnik T. Ugotavljanje in zdravljenje vnetja srednjega ušesa s pomočjo videootoskopije. In: Zbornik referatov XXI. Simpozija o aktualnih boleznih malih živali. Lipica 2006: Radlinsky MG, Mason DE. Diseases of the ear. In: Ettinger SJ, Feldman EC (editors). Textbook of veterinary internal medicine. Diseases of the dog and the cat. 7 th edn, St Louis: Saunders Elsevier, 2010: Fossum TW, Caplan ER. Surgery of the ear. In: Theresa Welch Fossum (ed). Small animal surgery, 4 th ed, Elsevier: St Louis, MO, 2013: Schwarz T, Weller R, Dickie A et al. Imaging of the canine and feline temporomandibular joint: a review 7. Gatineau M, El-Warrak AO, Marretta SM, Kamiya D, Moreau M. Locked jaw syndrome in dogs and cats: 37 cases ( ). J Vet Dent Mar;25(1): Rohleder JJ, Jones JC, Duncan RB, Larson MM, Waldron DL, Tromblee T. Comparative performance of radiography and computed tomography in the diagnosis of middle ear disease in 31 dogs. Vet Radiol Ultrasound Jan-Feb;47(1): Arzi B, Cissell DD, Verstraete FJ, Kass PH, DuRaine GD, Athanasiou KA. Computed tomographic findings in dogs and cats with temporomandibular joint disorders: 58 cases ( ). J Am Vet Med Assoc Jan;242(1): Reiter AM, Schwarz T. Computed tomographic appearance of masticatory myositis in dogs: 7 cases ( ). J Am Vet Med Assoc Sep 15;231(6): Saridomichelakis MN, Farmaki R, Leontides LS, Koutinas AF. Aetiology of canine otitis externa: a retrospective study of 100 cases. Vet Dermatol.2007;18: Mueller R, Tsohalis. Evaluation of serum allergen-specific IgE for the diagnosis of food adverse reactions in the dog. Vet Dermatol 2002;9: Kunkle G, Horner S. Validity of skin testing for diagnosis of food allergy in dogs. J Am Vet Med Ass, 1992;200:5, Marsella R, Olivry T, Carlotti DN. Current evidence of skin barrier dysfunction in human and canine atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2011;22: De Benedetto A, Kubo A, Beck LA, Skin barrier disruption A requirement for allergen sensitization? J Invest Dermatol. 2012;132(3): Nuttall T, Cole LK. Evidence-based veterinary dermatology: a systematic review of interventions for treatment of Pseudomonas otitis in dogs. Vet Dermatol. 2007;18(2): Cole LK, Kwochka KW, Kowalski JJ, Hillier A. Microbial flora and antimicrobial sensitivity patterns of isolated pathogens from the horizontal ear canal and middle ear in dogs with otitis media. J Am Vet Med Assoc 1998;212(4): Hosseini J, Zdovc I, Golob M, Blagus R, Kušar D, Vengušt M, Kotnik T. Effect of treatment with tris-edta/chlorhexidine topical solution on canine Pseudomonas aeruginosa otitis externa with or without concomitant treatment with oral fluoroquinolone. Slov Vet Res 2012; 49 (3): Steiss JE, Boosinger TR, Wright JC, Pillai SR. Healing of experimentally perforated tympanic membranes demonstrated by electrodiagnostic testing and histopathology, J Am Hosp assoc 1992;28: Ghibaudo G, Cornegliani L, Martino P. Evaluation of the in vivo effects of Tris-EDTA and chlorhexidine digluconate 0,15% solution in chronic bacterial otitis externa: 11 cases. Vet Dermatol (suppl 1):

202 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI HYPOSPADIA PRI DOMAČEM MAČKU Saša Hrušovar Podpečan, Roman Burja Uvod Hypospadia je prirojena razvojna napaka zunanjih spolnih organov pri samcih. Orificij uretre se v takih primerih ne odpira na konici glavice penisa, ampak nekje ventralno na penisu ali celo preskrotalno ali perinealno. Ta razvojna napaka se lahko v hujših primerih kaže v obliki nezdruženih polovic skrotuma, slabše razvitega ali celo manjkajočega penisa, zaostalih testesih, popkovne in diafragmatske hernije, unilateralne renalne ageneze in urinarne inkontinence (Ndikuwera, 2005). Hypospadija je zelo redko opisana pri mačkah (King in Johnson, 2000). Pri psih naj bi družinsko predispozicijo ugotovili pri Boston terierjih (Hayes in Wilson, 1986). Opisana pa je bila tudi pri drugih domačih živalih, kot so koze (Sakhaee in Azari O, 2009), govedo (Alam in sod., 2005), pogosteje pa se pojavlja pri ljudeh.( Bauer in sod., 1981). Saša Hrušovar Podpečan dr. vet. med.¹, Roman Burja dr. vet. med. 2 ¹ Savinjska veterinarska postaja d.o.o, Celjska c. 3/a, 3310 Žalec ² Veterinarska klinika za male živali dr. Zlata Čop s.p., Alpska cesta 49, 4248 Lesce. Klinični primer 8 mesečni domači maček, najdenček, sivo rjave tigraste barve, 3,5 kg, nekastriran, necepljen, je prišel v ambulanto zaradi težav z uriniranjem. Lastniki so opazili, da je uriniral večkrat, manjše količine urina, ki bil rdeče obarvan. Ob pregledu je bil maček afebrilen, normalno odziven, slabo kooperativen, sečni mehur palpatorno boleč, normalne velikosti in zmerno napolnjen. Odločili smo se mačka sedirati, da bi opravili kateterizacijo sečnega mehurja. Pri pregledu genitalij smo ugotovili, da ima maček skrotum razdeljen, v skrotalni vreči sta bila tipljiva testesa, normalne velikosti glede na starost mačka. V razdelku med obema skrotalnima vrečama smo opazili penis, ventralno pod njim pa orificij uretre, kamor smo uvedli kateter. Pri pregledu urina s stiksom Combur 10, smo ugotovili prisotnost levkocitov 3+, ph 5, proteini 2+, spec.teža 1025, eritrociti 3+. Mačka smo terapirali z antibiotikom Synulox 20 mg/kg/12h p/o 1 teden in z analgetikom Metacam 2mg/ kg/24h p/o 3 dni. Čez en teden smo se odločili za kirurško terapijo, s katero bi odstranili penis in zmanjšali odprtino, da bi tako onemogočili najverjetnejši vzrok za cistitis in sicer fekalno kontaminacijo ob blatenju. Ob tem smo se odločili mačka tudi kastrirati. Za sedacijo in anestezijo smo uporabili kombinacijo medetomidin/ketamin i/m ter propofol i/v, nato smo mačka intubirali ter vzdrževali anestezijo s plinskim anestetikom isofuoranom. Pred kirurškim posegom smo opravili ultrazvočni pregled abdomna in kontrastno retrogradno rentgensko slikanje urinarnega trakta, da bi odkrili morebitne nepravilnosti na področju sečnice, sečnega mehurja, sečevodov ali ledvic, morda pa bi lahko odkrili dele ženskih genitalij, saj pri mačku nismo opravili kariotipizacije, s katero bi potrdili prisotnost kromosomov xy ali xxy. Obe preiskavi nista odkrili dodatnih nepravilnosti. Pri kastraciji sta bili modi in nadmodka videti normalne velikosti in strukture. Mačka smo kateterizirali in tako označili orificij uretre. Polkrožno smo zarezali lateralno levo in desno ob bazi penisa, ga odstranili in približali robova rane z monofilamentnim šivalnim materialom 6/0. Tako smo prejšnjo odprtino zmanjšali za polovico. Maček je po posegu nosil zaščitni ovratnik in rana je bila po 10 dneh popolnoma zaceljena. Lastniki niso več opazili težav s strangurijo ali s hematurijo in tudi pol leta po operaciji se težave niso ponovile. 202

203 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Razprava Motnje v spolnem razvoju ali DSD (disorders of sexual development) naj bi bila skupna nadpomenka za uporabo v humani in veterinarski medicini. Po tej klasifikaciji izolirane hypospadije sodijo med XY DSD ( Tabela 1.) Tabela 1. DSD pri mačkah, povzeto po Meyers-Wallen (2012) Vrsta Spolni kromosom DSD XY DSD Mačka 39,XXY in variante Motnje v razvoju testesev: Ovotestikularne DSD 37,X in variante Motnje pri sintezi ali delovanju androgenov: 39,XXX variante Sindrom popolne androgene neobčutljivosti (CAIS) 38,XX/38,XY himere Druge: Persistentni Mullerjev vod Izolirane hypospadije Izoliran kriptorhizem Nezmožnost, da se med embrionalnim razvojem uretralni gubi zapreta, vodi v uretralne defekte. Glede na anatomsko lokacijo ločimo perinealne, skrotalne, penilne in glandularne hypospadije (Alam in sod., 2005). Večinoma so hipospadije naključno odkrite. Lastniki pogosto opažajo inkontinenco, strangurijo, hematurijo, vnetje kože na mestih, ki jih draži urin. Kirurško zdravljenje je v našem primeru zadovoljivo rešilo težavo in maček nima zdravstvenih težav. LITERATURA: Alam MR, Shin SH, Lee HB, Choi IH, Kim NS (2005). Hypospadiasis in tree calves: a case report. Vet Med-Czech 50: Bauer SB, Retik AB, Colodny AH (1981). Genetic aspects of hypospadiasis. Urologic Clinics of North America 8: Hayes HM, Wilson GP (1986). Hospital incidence of hypospadiasis in dogs in North America. Veterinary Record 118: King GJ, Johnson EH (2000). Hypospadias in a Himalayan cat. Journal of Small Animal Practice 41: Meyers-Wallen VN (2012). Gonadal and Sex Differentiation Abnormalities of Dog and Cats. Sexual Development 6: Ndikuwera J (2005). A case of hypospadias in a dog. Irish Veterinary Journal 58 (9) Sakhaee E, Azari O (2009). Hypospadias in goats. Iranian Journal of Veterinary Research 10 (3)

204 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI DISPLAZIJA MITRALNE ZAKLOPKE PRI LEONBERŽANU opis primera MITRAL VALVE DYSPLASIA IN A LEONBERGER CASE REPORT Gašper Trojner, Igor Firm Povzetek Incidenca kongenitalnih bolezni srca pri psih predstavlja od 6,8 do 8 primerov na 1000 sprejetih pacientov, vendar je dejansko število prizadetih živali še večje, saj veliko defektov povzroči neonatalno smrt in ostane nezabeleženih. Prirojene spremembe mitralne zaklopke spadajo med redkejša prirojena obolenja srca pri psih(1), kljub temu pa so določene pasme psov, kot so bull terierji, nemški ovčarji, nemške doge, dalmatinci in mastifi predisponirane za nastanek displazije (2,3). Naša pacientka je bila ob sprejemu 2 meseca stara, 3,8 kg težka psička, precej manjša od vrstnikov v leglu, pasme leonberžan, kar je glede na navedbe v literaturi precej netipična pasma za takšno obolenje. Prišla je z anamnezo, da se je še včeraj normalno igrala, danes pa ni več jedla. Poleg srčnega popuščanja smo ugotovili tudi anemijo. Kljub simptomatski terapiji srčnega popuščanja in anemije se je stanje slabšalo, zato smo se z lastniki odločili opraviti še ehokardiografijo. Po preiskavi je bila postavljena diagnoza displazije mitralne zaklopke, s hiperehogenim posteriornim lističem mitralne zaklopke ter kratkimi hordami tendineami, kar je imelo za posledico močno puščanje mitralne zaklopke, ki je privedlo do volumske preobremenitve levega srca in povzročilo kongestivno srčno popuščanje. Psi z blažjimi oblikami displazije lahko živijo relativno normalno življenje več let (2,3), vendar smo se, glede na hudo obliko prirojene napake, nedostopnost ustreznega kirurškega zdravljenja, prisotnost srčnega popuščanja, zelo slabo stanje pacientke in neodzivnost na terapijo za kongestivno srčno popuščanje ter s tem povezano zelo slabo prognozo, odločili za evtanazijo. Gašper Trojner, dr.vet.med. 1, Igor Firm, dr.vet.med 2. 1 MZ Vet d.o.o., Pesnica pri Mariboru 21a, 2211 Pesnica pri Mariboru 2 FIRM, Veterinarska interna medicina, Igor Firm s.p., Nove Loke 35, 3330 Mozirje Abstract The incidence of congenital heart disease in dogs is around 6.8 to 8 per 1000 hospital admissions, but the actual number of animals affected is even bigger, as many defects cause neonatal death and remain undocumented. Congenital mitral valve dysplasia is a less common congenital heart disease in dogs (1). However, certain breeds of dogs such as bull terriers, German shepherds, Great Danes, dalmatians and mastifs are predisposed for the formation of mitral dysplasia (2,3). Our patient (female Leonberger) was at the admission 2 months old and weighted 3.8 kg and significantly less than her litter mates. It follows from the current literature that the breed is quite atypical for this disease. Our patient came with a history of normal behaviour a day before and lethargy at the day of admission. In addition to heart failure, we also found anemia. Despite symptomatic treatment of heart failure and anemia, the situation worsened. After an echocardiographic examination mitral valve dysplasia was diagnosed with hyperechoic posterior leaflet and short chordae tendineae, which resulted in severe mitral valve regurgitation, left heart volume overload and congestive heart failure. Dogs with mild forms of dysplasia can live a relatively normal life for many years (2,3), but because of poor prognosis in relation to the severe birth defect, presence of congestive heart failure, very poor condition of the patient and resistance to the therapy for congestive heart failure, we opted for euthanasia. 1.) Uvod Incidenca kongenitalnih bolezni srca pri psih predstavlja od 6,8 do 8 primerov na 1000 sprejetih pacientov, vendar je dejansko število prizadetih živali še večje, saj veliko defektov povzroči neonatalno smrt in ostane nezabeleženih. Prirojene spremembe mitralnih zaklopk spadajo med redkejša obolenja pri psih (1). Vseeno pa so določene pasme psov, kot so bull terierji, nemški ovčarji, nemške doge, dalmatinci in mastifi predisponirane za nastanek displazije (2,3). Mitralna displazija se lahko manifestira kot: povečanje mitralnega anulusa, kratki, zadebeljeni in preklani lističi mitralne zaklopke, kratke in zadebeljene ali dolge in tanke horde tendinee, proti atriju premaknjene atrofične ali hipertrofične papilarne mišice ali kot popolna odsotnost hord tendinej (pritrjanje papilarnih mišic naravnost na listič zaklopke) (3). 204

205 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI Patofiziološke posledice mitralne displazije so odvisne od tipa patološke spremembe na aparatu zaklopke in se nanašajo na: 1. regurgitacijo krvi med sistolo iz levega prekata v levi atrij, 2. zaradi stenotičnega ustja mitralne zaklopke moteno diastolno funkcijo levega prekata in 3. moten iztisk krvi iz levega prekata zaradi nepravilnega gibanja mitralne zaklopke ter obstrukcijo odtočne poti levega prekata med sistolo (3). ozdravitve. Možna je sicer kirurška metoda zdravljenja, ki pa pride v poštev samo pri pacientih brez kliničnih znakov srčnega popuščanja in žal v Sloveniji še ni dostopna (5,6). Veliko prizadetih psov z blažjo obliko bolezni, lahko dalj časa živi tudi brez simptomov. Nekirurško zdravljenje je usmerjeno v terapijo kongestivnega srčnega popuščanja (3, 4). 2.) Opis primera Tilka je bila ob sprejemu 2 meseca stara psička leonberžanka, ki je tehtala 3,8 kg in bila približno polovico manjša od svojih vrstnikov v leglu. Prišla je z anamnezo, da se je še včeraj normalno igrala, danes pa ni več jedla. Ob diagnosticiranju sistoličnega srčnega šuma, ki je bil najmočneje slišen v področju mitralne zaklopke, smo se odločili za nadaljnje preiskave srca. Rentgensko slikanje je pokazalo močno povečano srčno silhueto, kjer sta prednjačila levi preddvor in prekat (VHS 14,5). Pljučne vene so bile močno razširjene. V področju baze srca je bil viden intersticialni do mestoma alveolarni pljučni vzorec, ki je nakazoval kardiogeni pljučni edem. Naslednji korak je bil pregled srca z ultrazvokom, kjer smo ugotovili močno hiperehogen listič mitralne zaklopke s kratkimi hordami tendineami in dilatacijo levega prekata in preddvora. Preiskava z doplerjem pa nam je pokazala močno regurgitacijo čez spremenjeno mitralno zaklopko s hitrostjo pretoka 2,6 m/s. 3.) Razprava Levostransko kongestivno srčno popuščanje pri Tilki, je bilo posledica volumske preobremenitve srca, ki je izvirala iz prirojene malformacije mitralne zaklopke. Ta je imela za posledico močno regurgitacijo krvi med sistolo iz levega prekata v atrij in je privedla do povečanega tlaka v levem atriju, pljučnih venah in kapilarah, kar je povzročilo nabiranje tekočine v pljučnem intersticiju in alveolih (3). Terapija živali s kongestivnim srčnim popuščanjem zaradi displastičnih ali degenerativnih sprememb mitralne zaklopke je podobna in sestoji iz diuretika, inhibitorja angiotenzinske konvertaze in inodilatatorja (4). Glede na slabo stanje pacientke, resnost prirojene okvare in neodzivnost na predhodno terapijo srčnega popuščanja, smo se bili prisiljeni odločiti za evtanazijo. Živali z malformacijo mitralne zaklopke nimajo možnosti Literatura: 1.) Strickland N. Keith. Congenital Heart Disease. In: Tilley P. L., Smith F.W.K., Jr., Oyama M.A., Sleeper M.M., eds. Manual of Canine and Feline Cardiology, 4 th Edition: Saunders Elsevier, 2008: ) Strickland N. Keith. Atrioventricular valve dysplasia. In: Tilley P. L., Smith F.W.K., Jr., Oyama M.A., Sleeper M.M., eds. Manual of Canine and Feline Cardiology, 4 th Edition: Saunders Elsevier, 2008: ) Bulmer J. Barret. Mitral Valve Dysplasia. In: Bonagura J.D., Twedt D.C., eds. Kirk s Current Veterinary Therapy XIV: Saunders Elsevier, 2009: ) Keene W. Bruce, Bonagura D. John. Management of Heart Failure in Dogs. In: Bonagura J.D., Twedt D.C., eds. Kirk s Current Veterinary Therapy XIV: Saunders Elsevier, 2009: ) Uechi M. Mitral valve repair in dogs. J Vet Cardiol Mar;14(1): ) Behr L, Chetboul V, Sampedrano CC, Vassiliki G, Pouchelon JL, Laborde F, Borenstein N. Beating heart mitral valve replacement with a bovine pericardial bioprosthesis for treatment of mitral valve dysplasia in a Bull Terrier. Vet Surg Apr;36(3):

206 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI 206

207 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI ZASTRUPITEV PSA S TOKSIČNIMI ALKALOIDI NAVADNEGA MOČERADA Jurij Žel, Barbara Lukanc, Vladimira Erjavec Povzetek Navadni močerad (slika 1), ki je razširjen po vsej Sloveniji, ima v značilno rumeno črno obarvani koži toksične alkaloide, s katerimi se lahko zastrupijo vretenčarji. Do zastrupitve lahko pride ob nanosu alkaloidov na sluznice in kožo ali ob zaužitju močerada. Pri tem se pojavijo značilni klinični znaki, zaradi katerih lahko žival tudi pogine. Zdravljenje je simptomatsko, ukrepati moramo takoj. Navadni močerad (salamandra salamandra) Navadni močerad (salamandra salamandra) sodi v red repatih krkonov in je v Sloveniji splošno razširjen (1). Opise močerada kot mitološkega bitja najdemo že v perzijskih in srednjeveških zapisih (2). Obrambni mehanizem močerada pred plenilci je njegova toksičnost in rumeno črna opozorilna barva kože. Velike parotidne žleze za očmi in dorzalne strupne žleze, ki so v dveh vrstah razporejene po celotni dolžini telesa, izločajo toksične alkaloide (3), od katerih sta najpomembnejša samandarin in samandaron. Na koži močeradov imata zaščitno vlogo, učinkujeta protibakterijsko in protiglivično (4). V dorzalnih in parotidnih kožnih žlezah se lahko nahaja do 20 mg toksičnih alkaloidov (3). Razmerje in koncentracija toksičnih alkaloidov pri posameznih primerkih iste vrste je različna, še bolj variira koncentracija toksinov med različnimi vrstami močeradov (5). Močerad v obrambi iz dorzalnih žlez, ki so velike 1,5 1,8 mm, izbrizga strup proti plenilcu, da ga odvrne od napada (6, 7). Pri tem zavzame značilno obrambno držo, strup pa lahko izbrizga tudi 200 cm daleč (6). Na medmrežju je nekaj poročil o stikih psa z močeradom in njihovih posledicah, v strokovni literaturi pa o tem nismo našli objav. O samem mehanizmu delovanja toksičnih alkaloidov je malo znanega, imajo lokalno anestetični učinek, prizadenejo centralni živčni sistem, predvsem hrbtenjačo, in lahko privedejo do smrti zaradi paralize dihanja. Povzročijo lahko tudi hiperventilacijo, mišične krče (8), hipertenzijo (9) in aritmije (8). Poleg učinkov na centralni živčni sistem vplivajo dražeče tudi na sluznice (10). Jurij Žel dr. vet. med., Dr. Barbara Lukanc dr. vet. med., Dr. Vladimira Erjavec dr. vet. med. Klinika za kirurgijo in male živali, Veterinarska fakulteta Univerza v Ljubljani, Cesta v Mestni Log 47, 1000 Ljubljana Zdravljenje zastrupitve s toksičnimi alkaloidi močerada je simptomatsko. Sluznice, kontaminirane s toksičnimi alkaloidi, speremo z veliko količino vode. Če pride do zaužitja močerada in je od kliničnih znakov prisotna le hipersalivacija, izzovemo bruhanje. V primeru drugih kliničnih znakov je indicirana endoskopska ali kirurška odstranitev močerada iz želodca, vendar moramo pred posegom žival stabilizirati. Alternativno temu lahko damo živali večkratne odmerke aktivnega oglja in odvajala. Krče zdravimo z diazepamom ali barbiturati, kardiovaskularni sistem živali podpremo s tekočinsko terapijo. Bradikardijo zdravimo z atropinom, tahikardijo pa s propranololom ali esmololom. Lahko se pojavi tudi hiperkaliemija, ki jo prav tako zdravimo. Kadar so prisotni le blagi klinični znaki, je prognoza dobra, kadar se razvijejo nevrološki znaki in aritmije, pa je prognoza previdna (11). Klinični primer Na Kliniko za kirurgijo in male živali Veterinarske fakultete smo sprejeli dvanajst let staro psičko, mešanko, težko 6 kg, z anamnezo, da je pred pol ure ugriznila močerada. Lastnica ji je že na sprehodu ustno votlino sprala z vodo, že med prevozom do klinike so se pojavili krči in oteženo dihanje. Pri sprejemu na kliniko je imela psica tremor mišic, krče in epileptiformen napad z apneustičnim agonalnim dihanjem in salivacijo. Bila je v bočni legi in slabo odzivna na zunanje dražljaje. Telesna temperatura je bila 40,7 C, pulz 100/min, sluznice so bile cianotične. Zdravljenje smo pričeli simptomatsko (slika 2). Psico smo intubirali, predihavali s 100-odstotnim kisikom, sluznice ustne votline smo sprali z obilo vode, medtem ko je bila psica še intubirana. Psica je 10 minut po intubaciji in predihavanju pričela sama plitko in pospešeno dihati, tubus smo odstranili in jo nadalje oksigenirali preko maske. Sočasno s kisikovo terapijo smo pričeli tudi s tekočinsko terapijo z Ringer laktatom 5 ml/kg/uro in s hlajenjem psičke s hladnimi oblogami in mokrimi brisačami. Sluznice so po 20 minutah terapije postale zažarjene. Krče, ki so se stopnjevali in jim je sledil opistotonus, smo zdravili z midazolamom (0,16 mg/kg) intravenozno, po katerem so se krči umirili in opistotonus izzvenel. Temperatura se je po pol ure znižala na 39,6 C in še po pol ure na 38,5 C. Po eni uri zdravljenja je psička izbruhala večjo količino goste pene. Bila je toliko stabilna, da ni potrebovala več kisika in je bila zmožna stati na nogah. Pri tem je bila nekoordinirana, še vedno se je rahlo tresla in se slinila. Po štirih urah od začetka zdravljenja je imela temperaturo 37,8 C, ritmičen pulz 98/minuto in produkcijo urina 2 ml/kg/uro. 207

208 XXVI. SIMPOZIJ O AKTUALNIH BOLEZNIH MALIH ŽIVALI EKG je bil ves čas zdravljenja brez posebnosti. Klinično stanje se je progresivno izboljševalo, v približno štirih urah je bila brez izrazitejših kliničnih znakov. Po stabilizaciji je bila psička odpuščena v domačo oskrbo. Naslednji dan smo po telefonu preverili in izvedeli, da je psička v redu. Zaključek Če pride do zastrupitve s toksičnimi alkaloidi močerada, lahko pes razvije zelo burne nevrološke klinične znake, ki se lahko končajo s smrtjo. Do zastrupitve pride po nanosu alkaloidov na kožo ali sluznico ali če pes močerada zaužije. Zelo pomembno je, da damo lastniku prave informacije že po telefonu in da ta takoj ukrepa. Zdravljenje je simptomatsko in urgentno. Slika 1. Navadni močerad (salamandra salamandra) Slika 2. Psička zastrupljena z alkaloidi navadnega močerada med simptomatsko terapijo. Literatura: 1. Lešnik A, Poboljšaj K. Prispevek k poznavanju favne dvoživk (Amphibia) severovzhodne Slovenije. In: Natura Slovenije, 1999: Habermehl G. Urodela. In: Gift-Tiere und ihre Waffen. Hannover: Springer Verlag, 1994: Daly JW, Garraffo HM, Spande TF. Samandarines. In: Alkaloids: Pelletier SW. Chemical and Biological Perspectives, Volume 13. Oxford: Elsevier Science, 1999: Habermehl G, Hammann PE, Krebs HC. Biogene Amine und Alkaloide. In: Naturstoffchemie eine Einfüfung. Berlin: Springer Verlag, 2008: Mebs D, Pogoda W. Variability of alkaloids in the skin secretion of the European fire salamander. Toxicon, 2005; 45: Brodie ED, NJ Smatresk. The antipredator arsenal of fire salamanders: spraying of secretions from higly pressurized dorsal skin glands. Herpetologica 1990; 46: Griffits R. Newts and salamanders of Europe. London: Academic Press, Habermehl G. Venoms of amphibia. In: Chemical Zoology; 9. New York: Academic Press, 1974: EOL- Encyclopedia of life, Habermehl G. Venomous animals and their toxins. Berlin: Springer-Verlag, Gwaltey-Brant SM, Dunayer EM, Youssef HY. Terrestrial zootoxins. In: Gupta RC. Veterinary Toxicology Basic and Clinical Principles. New York: Elsevier, 2007:

209